|
#1
13.09.2006, 18:52
|
|||
|
|||
|
Головокружение - центральное или периферическое?
Уважаемые коллеги, сегодня возник очередной вопрос
Обратилась ко мне пациентка (58 лет) с жалобами на шум в ушах (постоянный, высокочастотный), неустойчивость при ходьбе, снижение слуха. Хотел я написать цвз с вбб недостаточностью, но тут вспомнил, что у таких больных чаще дело не в мозжечке или стволе, а во внутреннем ухе. Вот и думаю, что бы у нее могло быть? Объективно: горизонтальный среднеразмашистый нистагм в крайних отведениях глаз (установочный что ли? Не знаю, словом когда она смотрит перед собой – нистагма нет), При взгляде вверх – тоже нистагм, я бы его назвал – вертикальный с элементами ротаторного (глаз как-то уходит вниз, но делая маленькую загогулину…), мелкоразмашистый. Еще она дает гипостезию на лице слева. Говорит, что острый предмет чувствует, но не так хорошо как справа. В остальном ЧМН без особенностей. Руки – ноги – все в норме. В позе Ромберга легкое покачивание, ПНП выполняет точно. Дисдиадохокинез. Еще говорит, что в 2000 году был эпизод значительного повышение АД (220/120), с сильным носовым кровотечением. Тогда в роде тоже было головокружение, плюс при активном расспросе выявляется диплопия (тогда). Говорит в последнее время стала чаще поперхиваться. Периодически беспокоят приливы жара, потливость. Но это ясно – недавно перенесла стресс – смерть мужа после тяжелой болезни. В анамнезе ГБ – длительно. Вот и думаю: снижение слуха, шум в ушах, нормальное ПНП – за периферическую природу процесса. Диплопия в анамнезе, ГБ в анамнезе, фасциальная гемигипостезия (?), эти поперхивания, плюс вертикально-ротаторный, непонятный нистагм – за ЦВЗ с ВББ… Как по – вашему – что более вероятно? 
|
|
#2
13.09.2006, 19:01
|
|||
|
|||
|
1. Вам надо серьезно изучить диагностику вертиго. Что такое центральное, периферическое и т.д.
2. Затем проводите оценку вестибулярной сотавляющей по правилам, с нагрузочными пробами 3. На счет шума в ушах - можете заглянуть в тему, недавно созданную Михаилом. Короче говоря самая нужная для Вас информация - учебник по топической диагностике. При всем старании на ваши вопросы прямо ответить не удается. Слишком мало опорных точек.
|
|
#3
13.09.2006, 19:05
|
|||
|
|||
|
смотрел я их.. эти учебники
и то и то подходит а калорическую пробу я и так завтра планировал
|
|
#4
13.09.2006, 19:12
|
|||
|
|||
|
Цитата:
При внимательном прочтении половина ваших вопросо решилась бы сама собой, а на их месте возникли бы, вероятно, новые (более предметные). Калорическую пробу проводить ну очень бы не советовал. Есть масса других более простых и невинных вестибулярных проб. Разве что только досконально знаете как эта проба должна проводиться.
|
|
#5
14.09.2006, 10:24
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Что касается описания случая, то я бы не стал торопиться с диагнозом, а попросил бы больную представить дневник АД и сделал бы дуплексное сканирование. В идеале плюс к этому МРТ. Уважаемый доктор Максим, у нее головокружение постоянное или приступами? Как она его описывает - кружение предметов или собственную неустойчивость? Что с психическим статусом - тревога, ажитация? Нет ли тут психогенного головокружения? Какие препараты (БАДы, травы) принимает постоянно?
|
|
#6
14.09.2006, 10:40
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Иначе же человек рискует просто принести дополнительные неудобства пациенту, вливая холодную и горячую воду в ухо, а при наличии перфорации - и осложнения. Я бы порекомендовал пока более простые - звездчатая проба и вращение на кресле. Что касается конкретной ситуации, то тут требуется около получаса разъяснительны бесед с автором темы по вопросам топической диагностики, дифф. диагностики различных состояний. А беседу начал бы со слов: "Периферическое истинное головокружение - это симптомокомплекс, проявляющийся при поражении вестибулярного анализатора или первого нейрона вестибулярного пути. Поэтому оно возможно, хотя и редко, при наличии очага в стволовых структурах...." И дальше в этом роде. На счет МРТ и дуплекса - пока советы не могу дать. Тут с клиникой еще надо разобраться.
|
|
#7
14.09.2006, 10:52
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Это должно быть все в диалоге врач-пациент, а не врач-врач.
|
|
|
|
#8
14.09.2006, 12:04
|
|||
|
|||
|
Цитата:
А вот что нам даст калорическая проба я могу сказать (исключение двухстороннего выпадения VOR). МРТ - исключать очаговое поражение ствола. Дуплекс - понятно - стенозы в ПА. Дневник АД и лек. интоксикации, тоже вопросов, думаю, не вызывают. И вообще, если мы хотим помочь коллеге, и постулируем, что диагноз "ДЭП с дисциркуляцией в ВББ" не есть хорошо, то отправляеть его читать Триумфова...  Лучше попростить его подробнее описать статус стволовых рефлексов и психический. Вот мое ИМХО 
|
|
#9
14.09.2006, 12:20
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Я тоже интересуюсь проблемой головокружения. Вернее интересовался, когда проходил ординатуру. Тогда прошел какие-то циклы, меня записали в "знатоки" головокружения, начали специально присылать пациентов. А тут хочешь - не хочешь приходилось разбираться. Ну и к обучению себе подобных (др. ординаторов и враче) тоже привлекали. Поэтому тема как-то близка, хотя с тех пор на ней не заострялся. Согласен со частой сложностью дифференцировки центрального и периферического генеза вертиго. Что тут надо - это навыки. Человек должен почти ежедневно видеть таких больных, чтобы латентный период нистагма, время затухания были для него не пустым звуком. Чтобы он мог видеть разнонаправленность при минимальном нистагме и многое другое. Действительно калорическая проба - единственная (других не припомню), которая позволит изолированно влиять на каждый анализатор. Но на практике это не настолько необходимо, учитывая описанную мной сложность методики. Так что все же проведение методик с воздействием на оба анализатора как обзорных имеет смысл всегда. Что дает кресло? Да практически то же, что и иные вращательные методики. Дает асимметрию в импульсации. Ну и оцениваться будет должным образом проявление этой асимметрии - нистагм. Насчет "все остальное нормально" - это Вы зря. Я привел только лишь маленький пример. Не заострился на изучении диплопии (есть ли она опять же), объективизации гипостезии (делается довольно просто), детализация снижения слуха и т.д. Как ни крутите - все это огрехи собранного анамнеза и недооцененного неврологического статуса. На счет МРТ и дуплекса. Конечно, наверное в 95% вероятности что к этому придет (станет очевидна необходимость). Вот только по логике полноценный клинический осмотр должен предшествовать, а не быть позднее. Так что Триумфова никто не отменял. Просим коллегу описать статус по классичским правилам и даем советы. ; )
|
|
#11
14.09.2006, 12:38
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Хотя если бы была административная необходимость, то были бы и очки и все остальное. Просто в Татарстане есть один (или два) отоневролог. Считается, что он обсеспечивает всех нуждающихся, и поэтому пациентов направляют к нему.
|
|
#12
14.09.2006, 19:30
|
|||
|
|||
|
...
У нас, конечно, шести кафедр неврологии, как в Казани нет, но о клиническом осмотре тоже немного сышали. Краем уха. И глоточный рефлекс смотрел и все остальные. В том то и дело, что объективно - только нистагм (горизонтальный, затухающий, латентный период 1-2 сек, мелкоразмашистый), с позой Ромберга. Психологически - есть реактивное тревожно-депрессивной расстройство (смерть мужа). А все стволовые проявления - только со слов (были во время криза). В итоге у нее есть причины для головокружения (несистемного) и в ухе (дегенеративный процесс), и в стволе, и психогенные. Скорее всего психогенный процесс и вызвал декомпенсацию сосудистого... Головокружение было в одно время (после смерти мужа) почти постоянным (несколько дней - неделю), потом сделали знакомые кавинтон с панангином - помогло (раз помогает плацебо - сразу психогенное?) Предположим психогенное - мне в любом случае будет трудно думать, что в этом вся причина если у нее больше 20 лет ГБ в анамнезе. А к ДЭ 2 в ВББ возвращаться не хочется...
|
|
#13
15.09.2006, 10:55
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Могу дать рекомендацию - излагайте четче и стройнее про статус и анамнез. Возьмите за стандарт студенческую историю болезни по неврологии (тоже не вижу нечиго плохого, т.к. это весьма полный вариант). Если делаете выводы, то также почетче с основаниями.
|
Линейный вид
