Бр. астма и "хр. носоглоточная инфекция"

[ОльгаШа]

Получила я пациента с вот таким диагнозом. Мама ребенка хочет наблюдаться у меня постоянно (в п-ке по месту жительства) и решать все проблемы в одном месте.

Мальчик, 03.04.2004 г.р., от 4 бер-ти, протекавшей на фоне аутоиммунного тиреоидита, анемии, с угрозой прерывания в 20 и 31\32 нед., с многоводием, легкой преэклампсией. Роды 2 в срок 38\39 нед, м 3780, длина 54, Апгар 8\8 баллов. С 4х суток жизни ухудшение состояния за счет неврологической симптоматики, переведен в отд. Патологии новорожденных ДГБ №1, где находился в теч. 3хнедель с д-зом «Гипоксически-травматическое поражение ЦНС , ротационный подвывих С1, миелоишемия С5-Th2 ».
В первом полугодии жизни рос и развивался соответственно возрасту, в весе прибавлял хорошо (со слов мамы, т.к. медкарта была утеряна, записи только с возр. 8 мес.). Наблюдался невропатологом с д-зм «Родовая цереброспинальная травма. Пирамидная недостаточность, локальный мышечный спазм». В 7 мес - ОРВИ с повышением темп. До 39, , получал сумамед, после чего оставался субфебрилитет. В 8 мес. (декабрь) обратились к ЛОРу, тот посчитал, что ребенок переносит, если верить записям в медкарте, фолликулярную ангину + кандидоз миндалин (одновременно - слева описаны фолликулы на миндалине, справа - «на миндалине дрожжевая флора»).Из зева высев St. aureus, ребенок получил курс аугментина + кандид и нистаин на миндалину. Кровь тогда не смотрели, в контрольных анализах (январь и февраль)
Hb - 140 133
L - 7,4 8
п - 2 3
с - 22 23
э - 16 5
б - 0 1
л - 48 51
м - 10 19
СОЭ - 3 2
В феврале, по записям ЛОР, сохраняется рыхлость миндалин, дрожжевой налет справа, единичные гнойнички сева, в посеве - все тот же St. aureus. В феврале (10 мес). Со слов мамы - ОРВИ, по записи в м/к - «дентальная реакция», после которой остается длит. субфебрилитет. В марте (11 мес.) обращаются к ЛОру с жалобами на этот субфебрилитет, затрудненное носовое дыхание, слизисто-гнойные выделения из носа, кашель, потливость, получают д-з «О. 2-хсторонний этмоидит, о. 2-хсторонний катаральный средний отит». Ан крови: Hb- 130, L - 6.2, п-2, 2-49, э-1, м-5, л-43, СОЭ - 10. Назначен цефазолин, на который была реакция в виде сыпи, поэтому опять назначен амоксиклав. В зеве по-прежнему St. aureus. У фтизиатра побывали, с его сторны ничего не найдено. Поскольку субфебрилитет сохранялся, в апреле (ребенке год) многочисленные консультанты сошлись на том, что у него термоневроз.
В мае 2005 (в год и 1 мес.) консультирован в НИИ Детских инфекций, назначены кровь на ВУИ, на IgG к ВЭБ, мазки из зева и носа на флору. Выявлено: герпес, краснуха, хламидиоз, токсоплазмоз - все отр., ЦМВ - IgM - отр., IgG 1-2 - отр., IgG 3 - отр., IgG4 - 1:20. Кровь на ВЭБ (ИФА) - Положительный IgG к раннему белку. Общий ан. крови Hb 152, L - 6.7, п-4, c-17, э- 4, м-1, л-77, СОЭ - 2. На основании всего этого поставлен д-з «инфицирование ВЭБ, дисбиоз верхних дыхательных путей». Назначена всякая лабуда типа ликопида, кипферона, полоскание чистотелом всех ртов в семье.
Какие-то время после этого жили более-менее спокойно, периодически делали ан. крови, где находили то относительный нейтрофилез (57 нейтрофилов), то эозинофилию (7). Делали прививки, наблюдались у ортопеда с д-зм «Дисплазия соединительной ткани. Плоско-вальгусные стопы». Примерно в возр. 1,5 лет появились высыпания на коже, в основном на голенях, по описанию мамы - округлые эритематозно-скваматозные эл-ты. В янв. 2006 по этому поводу обращались к аллергологу, определяли общий IgE - 198 мг/мл (норма лаб. до 70).
В июле 2006 (2 года и 3 мес.) перенес лакунарную ангину. Было повышение темп. до 39, в зеве - гиперемия миндалин, тонкий гнойный налет на них. Мазок на H Str. отр. , в кл. ан. крови через неделю от начала заболевания - Hb 124, L 4,9, п-1, с-18, э-9, б-1, л-60 м-11, COЭ 7. Лечили амоксиклавом.

В сентябре 2006 (2 года 5 мес) экстренно госпитализирован в ДГБ №1 на отд. аллергологии с жалобами на повышение темп. До 38Ю кашель, затрудненное дыхание. При поступлении сост. Ср. тяжести, дыхание с затрудненным выдохом, жесткое, проводится во все отделы; свистящие и жужжащие хрипы необильно; ЧД 28 в мин. Д-з «аллергический трахеобронхт, дебют». Получал ингаляции с беродуалом, пульмикортом. Обследован - общий IgE 143 (норма до 60), специфические IgE на пыльцевые аллергены - все отр. СКП: дом пыль 3/10 с псевдоподиями, клещ папула2, перо подушки папула 2. Выписан на кромогескале в нос + ингаляции через небулайзер.
Через месяц с небольшим на фоне ОРВИ опять приступ затрудненного дыхания, купирован ингаляцией с беродуалом.. Врач на вызове описывает жесткое дыхание, влажные и единичные сухие хрипы в обеих сторон. После выздоровления консультировались у пульмонолога. Кромогескал отменен, заменен на кетотифен на 6 мес.
Примерно тогда же (октябрь 2006, 2,5 года) за какой-то надобностью сдали копрограмму, в которой обнаружили цисты лямблий (в каком кол-ве - известно, т.к. самого анализа в м/к нет). По этому поводу обращались к гастрологу, из его записи « жалобы на боли в животе по ночам, много ест, стул 3-4 р/д, оформленный». Получал мармирор 1\4 т. 3 р/д в теч. 10 дней - 2 курса. При повторном обследовании лямблии не обнаружены.
В дек. 2006 года аллергологом ДГБ №1 назначен назонекс по 1 дозе (50 мкг) в сут в каждый нос. ход.. Зимой 2006\2007 ходили по ЛОРами, аллергологам, опять сеяли на флору из зева (и снова вырастал St. aureus). Пару раз перенес ОРВИ, без бронхообструкции. В марте 2007 назонекс заменили на кромогексал.
Обследовался для исключения целиакии, со слов мамы, сдавали кровь, обнаружен «какой-то слабополжительный маркер, сказали, что целиакии нет».
В августе 2007 (3 года 4 мес.) - обострение аллерг.трахеобронхита, при осмотре описываются жесткое дыхание, влажные разнокалиберные хрипы (осмотр после инг. беродуала - мама делает дома сама), в кл. ан. крови - эозинофилия (9), все остальные показатели - норма. Консультирован у аллерголога ДГБ №1, назначен пульмикорт 125 мкг 2 р/сут через небулайзер до 10 дней, затем тайлед 2 инг 2 р/д на 3 мес.
Следующий эпизод СБО - в сентябре, затем в ноябре, на фоне лечения тайледом, жалобы на повышение темп. до 38, кашель, затрудненное дыхание. При осмотре (опять после инг. Беродуала) хрипы не описываются.
Той же осенью мама обратила внимание на то, что ребенок все время поворачивается к телевизору правым боком. Обратились в ЛОРНИ, сделана аудиограмма, выявлено снижение слуха, больше слева, поставленд-з «Туботит. Аденоиды 2-3 ст., хр. аденоидит», подтверждена необходимость применения назонекса. Опять обследован на носительство ВЭБ, обнаружен IgG. Сделана риноцитограмма, эпителиальные клетки - в неб. кол-ве, нейтрофилы 3-2, эозинофилы 0, слизь +/-. В посеве - все тот же St. aureus, небольшой рост Candida. В декабре после очередного смотра в ЛОРНИИ рекомендовано удаление аденоидов, поскольку состояние миндалин и аденоидов остается без динамики.
В январе 2008 эпизод жидкого стула в теч. 3-х суток, без повышения темп., в копрограмме обнаружены цисты лямблий 3-4 в п/зр. Лечили энтерофурилом.
В мае 2008 (4 года) обращались к пульмонологу в КДЦ, проведена спирометрия, проба с беродуалом - отрицательная (к огромному сожалению, есть только запись о пробе, но не сама распечатка, очень любопытно было бы взглянуть на спирометрию у четырехлетки). В качестве базиса оставлен тайлед, хотя к тому времени мама отмечает периодически возникающие эпизоды свист. Хрипов, проходящие после инг. Беродуала через небулайзер. На лето выезжали в др. регион, после возвращения - резкое ухудшение состояния, приступ затрудненного дыхания начался в самолете. После этого ребенок переведен на фликсотид в дозе 125 мкг 2 р/сут. (с начала августа с.г.). Через нк. Время после начала приема мама заметила увеличение размера миндалин, появление на них налета. Полоскание рта после ингаляций содовым р-ром не помогло. Консультировались в НИИ микозов, поставлен д-з «фарингомикоз2, назначен ан. на несколько видов грибов. Со слов мамы(бланка анализа на руках нет),звонила врач, у которой они консультировались, сказала, что роста нет вообще.
Вес и рост по месяцам и годам:
При рождении 3780 54
8 мес. 9550 75см
10 мес. 10500 78см
11 мес. 11100 79см
1 год 5 мес. 12400 89см
2 год 14 кг 100см
3 года 14 кг 103см
4 года 16 кг 110 см
Наследственность: явных указаний на аллергические заболевания с стороны родственников нет, но у папы бывает чихание по утрам, с водянистым отделяемым из носа. У старшей сестры - аллергический ринит, сенсибилизация к бытовым аллергенам (домашняя пыль), проведены неск. курсов СИТ, с положительным эффектом.

При осмотре: ребенок правильного телосложения, пониженного питания. Кожа бледная, пастозность н/век. Рот всегда приоткрыт, дыхание только через рот (просьбу подышать через нос не выполняет - не получается). Пальпируются затылочные л/у d до 0,5см, эластичные б/бол (по ощущениям - как горх под пальцами), задне-шейные, подчелюстные и переднее-шейные л/у до 0,8 см в d. Справа ближе к углу челюсти единичный лимфоузел ок. 1,5 см, более мягкой консистенции, б/бол. Паховые л/у единичные, до 0,5 см, эластичные, б/бол. В зеве - миндалины рыхлые, умеренно гиперемированы, почти смыкаются, с легким нитевидным налетом. Тоны сердца ритмичные, сист. шум на верхушке. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень у края реб. дуги. Стул 1-2 раза в день, оформленный, без слизи и прожилок крови. Иногда бывает кашицеобразный, обычно сопровождается небольшими болями в животе.


Основная проблема для меня на сегодня - что у ребенка с миндалинами и стоит ли их удалять. Все предыдущие аллергологи были резко против, ЛОРНИИ готов взять на операцию хоть завтра, не глядя на их (миндалин) состояние. Плюс не нравится вес, никак не соответствующий росту, не нравятся затылочные лимфузлы.
Нужно ли какое-то дополнительное обследование?

[dr.Ira]

Сообщение от ОльгаШа

В зеве - миндалины рыхлые, умеренно гиперемированы, почти смыкаются,

Ольга, "целущиеся" миндалины - одна из индикаций к тонзиллэктомии.


По весу ребенок в 50 центиле, по росту =/ > 95. Непонятно, что Вас смущает. Вообще, ситуация вызывает ощущение, что речь идет о, в основном, здоровом, но "залеченом" ребенке. Если бы меньше делалось бессмысленных анализов и не назначалось бы лечение по принципу "а чего бы полечить...", то и у ребенка, и у мамы, и у Вас было бы намного меньше проблем.

По-поводу лимфоаденопатии. Есть один форум, где я выложила перевод статьи из Ped.in review. Можно с ним ( с переводом ) ознакомиться.

Термин лимфоаденопатия относится к лимфоузлам, которые имеют
- абнормальный размер
- абнормальное кол-во
- абнормальную консистенцию.

и т.д.
Вы не описываете патологию.

[ОльгаШа]

Сообщение от dr.Ira

По весу ребенок в 50 центиле, по росту =/ > 95. Непонятно, что Вас смущает.

Отношение массы к росту - не сответствует, на этот рост он должен бы весить килограммм 18. Но дело даже не в этом, таблицы - таблицами, но в жизни этот ребенок выглядит тощим - тоненькие ручки-ножки, выступающие суставы, как шары.

Сообщение от dr.Ira

По-поводу лимфоаденопатии.

Затылочные лимфоузлы - в норме не должны пальпироваться. Или я ошибаюсь?

Рекомендуете не обращать внимания на непонятный налет на миндалинах и отсылать на тонзилло - и аденотомию?

[ENT_1]

Уважаемые доктора, здесь не может быть сомнений по поводу необходимости аденотомии, тонзиллэктомии (возможно тонзииллотомии). Рецидивирующие отиты, частые ОРВИ, дыхание через рот, синдром апноэ, неэффективность консервативной терапии - абсолютные показания к операции.
У пациента все признаки иммунодефицита в следствие хронического аденотонзиллита, в т.ч. фарингомикоз. Это не является препятствием к операции.

[dr.Ira]

Сообщение от ENT_1

У пациента все признаки иммунодефицита.

Имунодефицит не проявляется повторными вирусными инфекциями. Не бросайтесь словами, пожалуйста.

Сообщение от ENT_1

в т.ч. фарингомикоз.

На основании чего Вы делаете такой вывод?

[blanka]

вот полностью согласна.
Вес нормальный, скорее всего ребенок астенического телосложения, для них и характерна соединительнотканная дисплазия, которую ставили в детстве.
Тоже не могу отделаться от ощущения, что ребенок просто "залечен". Например, с какой стати у него вообще искали целиакию, если ни одного симптома не описано?

[ОльгаШа]

Вопрос о целиакии точно не ко мне, а к предыдущим докторам. Я пациента увидела меньше недели назад.

Что касается веса - нет, он не астеник, он худой. Мама - дама крупного телосложения (высокая, но не тучная, а, как говорится, широкая в кости), старшая сестра - в маму, папа - нормостеник, ребенок высокого роста с довольно крупной головой, , до 2-х лет он стабильно шел по 90-95 центилю и в весе и в росте. С 2х до 3- в весе не прибавил вообще.

Сегодня были с очередным визитом. Насчет адено- и тонзиллотомии договорились - будут удалять, на время операции вернемся на шаг назад в базисе.
Налеты стали более рыхлыми и обширными. Все-таки на 250 мкг флютиказона, при полоскании рта содой после ингаляции и после курса нистатина + кандида кандидоза быть не должно. Или?
Миколог настаивает на курсе флюкостата перед операцией. ЛОРНИИ готов оперировать без этого, но, поскольку там операция преполагается за деньги пациента (15 т.р.), есть некотрые сомнения насчет того, что флюкостат не нужен.
А решить этот вопрос мама хочет со мной .

[ENT_1]

Про фарингомикоз ошиблась, подробнее перечитав первый пост, отметила, что этот диагноз не подтвердился.
По поводу иммунодефицита я преувеличила, имея в виду снижение местного иммунитета ВДП.
Мои рекомендации по удалению аденоидов и миндалин остаются в силе.
Во-первых аденоиды механически препятствуют нормальному носовому дыханию, что вызывает снижение функции слизистой оболочки носа, в.т. функцию местного иммунитета, формируется хронический риносинусит. Помимо этого из-за постоянного дыхания через рот нарушается рост костей лицевого черепа, что приводит к формированию "аденоидного лица". Во-вторых гипертрофированные аденоиды и миндалины являются резервуаром хронической инфекции.
В-третьих - в данном случае этот процесс необратимый.
Так же известно, что инфекции ВДП могут провоцировать и усугублять астму.