Гипертензия у подростка: как оформить диагноз?

[HollisMP]

Вчера поступила девочка 12 лет (вес 60 кг, рост 170 см) с АД 150/100 мм.рт.ст. и болями в правой половине шеи и головы. Консультирована неврологом месяц назад, снят диагноз повышенного внутричерепного давления, рекомендовано дальнейшее обследование у вертебролога. К кардиологу не обращались.
На приёме - в/м папаверин 2,0 + дибазол 1,0. Через 2ч АД 130/85 мм.рт.ст. Наутро сегодня боли в правой половине шеи, постоянные ноющие.
Я поставила диагноз "эссенциальная гипертензия?". Подскажите, правильно ли это? Мне кажется, исправят на "ВСД по гипертоническому типу", списав мою неграмотность на то, что я только начала работать. Но в МКБ-10 нет диагноза "ВСД". Да и я знаю, что его ставить неправомочно. Как поступить правильно в этом случае и что рекомендовать в дообследовании ребёнку?

[Laricuss]

Но в МКБ-10 нет диагноза "ВСД"
Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы (G90) ?

[FilippovaYulia]

Коллеги, какая ВСД, какое расстройство вегетативной нервной системы??? У ПОДРОСТКА выявлена АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ (гипертензия). Этот диагноз и ставится, и прилагаются все усилия, чтобы выявить генез этой артериальной гипертонии, поскольку в данном возрасте гипертония скорее всего носит вторичный характер (т. е. она НЕ эссенциальная) - вот только вегетативная нервная система тут совершенно ни при чем.
Только диагноз надо подтвердить неоднократным измерением АД, в том числе и в домашних условиях, а само АД оценивать с учетом возраста.
Если же при подтверждении артериальной гипертензии (а не офисного или стрессорного подъема АД) при самом тщательном обследовании причины артериальной гипертензии не будет выявлено, то ставится диагноз Гипертоническая болезнь (эссенциальная).
И как эндокринолог у 12-летней девочки с ростом в 170 см (если это не ошибка) я в первую очередь проверила бы 17-ОН-прогестерон и ИРФ-1.

[HollisMP]

Диагноз от зав. отделением сегодня - "вегето-сосудистая дисфункция подросткового периода".
Подъём АД был на фоне стресса (девочка сидела с младшей сестрой дома). Но это был не первый эпизод. Такие приступы случаются у неё раз в 2-3 месяца на протяжении последнего года.
Обследована: ОАК без патологии, ОАМ - небольшое количество бактерий, ЭКГ - АВ-блокада 1 ст. Выполнены РЭГ и ЭЭГ - несущественные изменения в пределах нормы. Болезненность в шее сохраняется.
Рост, со слов девочки, где-то 164 см. У нас ростомеров нет в больнице.
Вы об этой диагностической программе говорите? :
Screening tests for identifiable hypertension (JNC-7. 2003)
Diagnosis - Diagnostic Test
Chronic kidney disease - Estimated GFR
Coarctation of the aorta - CT angiography
Cushing’s syndrome and other glucocorticoid excess states including chronic steroid therapy - History; dexamethasone suppression test
Drug induced/related - History; drug screening
Pheochromocytoma - 24-hour urinary metanephrine and normetanephrine
Primary aldosteronism and other mineralocorticoid excess states - 24-hour urinary aldosterone level or specific measurements of other mineralocorticoids
Renovascular hypertension - Doppler flow study; magnetic resonance angiography
Sleep apnea - Sleep study with O2 saturation
Thyroid/parathyroid disease - TSH; serum PTH

CT, computed tomography; GFR, glomerular filtration rate; PTH, parathyroid hormone; TSH, thyroid-stimulating hormone
Мне кажется, если я предложу проверить уровни гормонов, старшие коллеги покрутят пальцем у виска: диагностика у нас откровенно слабая.
В четверг ребёнок готовится к переводу областную больницу.

[FilippovaYulia]

Да,хотя бы так, хотя программу можно несколько сократить и оптимизировать - например, Кушинга и ночное апноэ можно исключить простым осмотром (ночное апноэ - этот, как правило, следствие выраженного ожирения), коарктацию аорты иногда тоже можно заподозрить по осмотру и измерить давление не только на руках, но и на ногах, реноваскулярные причины часто можно просто прослушать фонендоскопом.
Но ренальные, реноваскулярные и эндокринные причины артериальной гипертонии надо исключать очень серьезно - хотя бы потому, что это причины КОРРЕКТИРУЕМЫЕ (!). Кризовая гипертония с четким началом в течение года у подростка - это серьезно, и это не имеет ни малейшего отношения к мифической "вегето-сосудистой дисфункции". Если, конечно, это действительно артериальная гипертония - еще раз, как верифицирован диагноз-то?

Подъём АД был на фоне стресса (девочка сидела с младшей сестрой дома). Но это был не первый эпизод. Такие приступы случаются у неё раз в 2-3 месяца на протяжении последнего года.

А дневник АД ведется? Было ли измерение АД утром и вечером в течение хотя бы 7-10 дней или АД измеряется исключительно "по самочувствию"?

Выполнены РЭГ и ЭЭГ - несущественные изменения в пределах нормы

Это-то зачем? РЭГ неинформативна и не нужна в данной ситуации, ЭЭГ - так насколько я понимаю, речь идет о дифф. диагностике артериальной гипертонии, а не эпилепсии.
Не делайте ненужного - и появятся время и деньги на нужное.

[HollisMP]

Дневника АД нет, конечно, только вот такие ситуативные измерения при плохом самочувствии.
Я не знаю, зачем невролог назначила эти обследования. Я просто принимала эту девочку вчера ночью (назначила папаверин с дибазолом для купирования, в обследованиях - консультации невролога (т.к девочка у неё на учёте) и кардиолога), сегодня у меня тоже дежурство - просто проверяю и пытаюсь оценить назначенные врачами стационара днём обследования и их интерпретации. В листе назначений на данный момент - глицин, пантокальцин, адаптол. Функцию ЩЖ никто не исследовал.
Спасибо за развёрнутый ответ!

[Yariko]

Сообщение от HollisMP

Дневника АД нет, конечно, только вот такие ситуативные измерения при плохом самочувствии.
Я не знаю, зачем невролог назначила эти обследования. Я просто принимала эту девочку вчера ночью (назначила папаверин с дибазолом для купирования, в обследованиях - консультации невролога (т.к девочка у неё на учёте) и кардиолога), сегодня у меня тоже дежурство - просто проверяю и пытаюсь оценить назначенные врачами стационара днём обследования и их интерпретации. В листе назначений на данный момент - глицин, пантокальцин, адаптол. Функцию ЩЖ никто не исследовал.
Спасибо за развёрнутый ответ!

дибазол с папаверином не используются для снижения АД, зачем Вы их назначили, не понятно. Глицин, пантокальцин, адаптол не должны назначаться никогда

[Loran1955]

У нас ростомеров нет в больнице.

Чудно. Ростомер - прибор не требующий материальных затрат. Ну хоть ленту сантиметровую на стену приклейте.

[HollisMP]

Сообщение от Khomitskaya

дибазол с папаверином не используются для снижения АД, зачем Вы их назначили, не понятно. Глицин, пантокальцин, адаптол не должны назначаться никогда

Назначила потому, что видела широкое применение их и магнезии на СМП в областном центре на интернатуре. С эффектом. А также потому, что у нас в провинции только так и снижают АД детям. Специально изучением вопроса не занималась, к сожалению.
Насчёт глицина, пантокальцина и адаптола я знаю.
Что я должна была назначить? Как у взрослых - ИАПФ, диуретики и т.д. по схеме? Подскажите, пожалуйста.

[FilippovaYulia]

Для начала - ПОДТВЕРДИТЬ ДИАГНОЗ! То есть разобраться, есть ли вообще стойкое повышение артериального давления (учитывая возрастные рамки), которое можно назвать артериальной гипертонией (гипертензией). При отсутствии жизнеугрожающего гипертонического криза - это АМБУЛАТОРНАЯ процедура. А именно - ведение дневника АД в течение примерно 7-10 дней с неоднократным измерением в течение суток. Если есть подозрение на неадекватность - суточное мониторирование АД. Заодно сразу станет ясно, стОит ли "плохое самочувствие" связывать с уровнем артериального давления - или же ему (самочувствию) есть другая причина, которую нужно будет продолжать искать.
Второй этап. Если ЕСТЬ артериальная гипертония - устанавливать генез. У детей и подростков (и не только у них) невысокая степень артериальной гипертонии вполне может подождать без лечения до установления уже НОЗОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.
Третий этап. Нашли нозологию. Что нашли, то и лечим. Чем лечим - зависит от того, что нашли. И не дай Вам Бог назначить, к примеру, иАПФ при недиагностированном двустороннем стенозе почечных артерий.
Пока непонятно вообще, что лечите и надо ли это лечить.

[HollisMP]

Спасибо за алгоритм. Это пригодится мне в будущем. Но пока я дежурный врач, мне необходимо разобраться, что я делала не так (уже ясно, благодарю) и как нужно было поступить правильно:
- в отношении диагноза (тоже выяснили);
- в отношении неотложной помощи (ребёнок не мог ждать, у неё была сильная головная боль и боль в шее, гиперемия лица и эмоциональная лабильность; ответ на этот вопрос мне всё ещё нужен);
- в отношении обследования и дальнейшего лечения (тут тоже уже понятно более-менее).

[FilippovaYulia]

у неё была сильная головная боль и боль в шее,

болями в правой половине шеи и головы

Могла ли быть вероятным диагнозом - мигрень? Оценивалась ли головная боль по критериям мигрени?

[Yariko]

Сообщение от HollisMP

Спасибо за алгоритм. Это пригодится мне в будущем. Но пока я дежурный врач, мне необходимо разобраться, что я делала не так (уже ясно, благодарю) и как нужно было поступить правильно:
- в отношении диагноза (тоже выяснили);
- в отношении неотложной помощи (ребёнок не мог ждать, у неё была сильная головная боль и боль в шее, гиперемия лица и эмоциональная лабильность; ответ на этот вопрос мне всё ещё нужен);
- в отношении обследования и дальнейшего лечения (тут тоже уже понятно более-менее).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[HollisMP]

Диагностические критерии мигрени без ауры
• Односторонняя головная боль - гемикрания
• Пульсирующая головная боль
• Высокая интенсивность головной боли, уменьшающаяся в покое
• Тошнота, рвота, боязнь света (может быть один или все признаки сразу)
• Продолжительность приступа мигрени от 4 часов до 3 суток

Первые 3 критерия имели место в этом случае. Прошла боль вместе со снижением давления - за 2 - 3 ч. Утром наблюдалась только боль в шее, умеренная.
Насколько я знаю, мигрень и гипертензия не связаны, ошибаюсь?

[FilippovaYulia]

Косвенная связь артериальной гипертензии и мигрени есть - гипертензия как нормальная реакция на острую боль. Столь же нормальная физиологическая реакция организма, как повышение АД при физической нагрузке.