Вниз головой

[tambofff]

Не об этом речь.
Доказательная база гепарина, цераксона и трентала при ОНМК мне известна.

А о том, что доказательная медицина имеет много ограничений:
1) невозможность охвата крупными РКИ всех препаратов по всем показаниям
2) в хирургической практике, в оживлении больных, в акушерстве
3) отсутствие исследований/некорректные исследования/малые исследования - не повод изымать препарат с рынка и apriori признавать его неэффективность
4) неэффективность одних препаратов в РКИ - не повод негативно относится к тем препаратам из этой же группы, для которых исследований не проводилось/проводились слабые исследования (пр., ноотропы)
5) отсутствие четкой грани между препаратами с сомнительной эффективностью и препаратами, действие которых "очевидно и так" (для которых РКИ не нужны)
6) в конечном итоге, у каждого больного болезнь индивидуальна - помимо того, как идти "вширь" (ДМ), нужно идти и "вглубь"
7) и пр.

Отсюда непонятен фанатизм в отношении доказательной медицины, т.к. там, где она не работает, необходим "личный опыт" (именно личный или коллективный).

[MKMED]

Фанатизм в принципе явление нездоровое, и на етом саите, по краинеи мере в разделе неврологии, которыи я регулярно просматриваю, - не присутствует.

Доказательная медицина в самом деле имеет слабые места, и об етом широко известно, в том числе самым ярым ее сторонникам.

Например:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Правда, сторонник ДМ - типичное только для РФ понятие, т к в цивилизованных странах вся медицина - доказательная.

невозможность охвата крупными РКИ всех препаратов по всем показаниям

Тем же невооруженным взглядом я вижу полный регресс гемиплегии у ряда своих больных на утро, которым вечером ввели гепарин, цераксон и трентал.

Вы правы - при исключительно редких болезнях невозможно наити РКИ, я и сам назначал янтарную кислоту и тп больному с вероятнои болезнью Кирнса-Саира. Но инсульт, (если имелась ввиду гемиплегия при инсульте) по которому проведено более 300 РКИ и регулярно публикуются систематические обзоры и руководства - не то заболевание, при лечении которого можно руководствоваться на личном/коллективном опыте.

Пациент имеет право получить лучшее лечение, основанное на доказательствах, нежели невольно принимать участие в неофициальном експерименте с использованием непроверенных должным образом лекарств.

[MKMED]

Вы правы - при исключительно редких болезнях невозможно наити РКИ, я и сам назначал янтарную кислоту и тп больному с вероятнои болезнью Кирнса-Саира. Но инсульт, (если имелась ввиду гемиплегия при инсульте) по которому проведено более 300 РКИ и регулярно публикуются систематические обзоры и руководства - не то заболевание, при лечении которого можно руководствоваться личным/коллективным опытом.

Пациент имеет право получить лучшее лечение, основанное на доказательствах, нежели невольно принимать участие в неофициальном эксперименте с использованием непроверенных должным образом лекарств.

[servalol]

личный опыт дело конечно важное, и очень хорошо если он согласуется с доказательностью, а не противоречит ей. Но если ко мне приходит пациентка в течении многих лет успешно, по её мнению, применяющая кавинтон по поводу головных болей напряжения, и забывающая на полгода о ГБ, я не буду переубеждать её и назначу кавинтон, потому как психотерапевтическое воздействие факта применения этого препарата, лучше чем пересмотр терапии в данном конкретном случае. Поэтому фанатизма и нет.

[Vlad34]

С тем же эффектом она могла не приходить к Вам, а делать все самостоятельно. Кавинтон в аптеках продается свободно. Если уж пришла зачем то к врачу, так может быть оценить ситуацию, и предложить эффективный способ без лишних затрат. Вы сами то верите в терапию ГБН кавитоном? Даже патогенез не соответствует слегка.
По поводу опыта еще момент. Да, когда нет убойного эвиденса по какой то проблеме, пользуются тем, что есть. Включая экспертное мнение. Теперь вопрос. Если во всем остальном мире, имеется согласованное экспертное мнение по тому или иному вопросу, имеет ли смысл делать ведущим опыт весьма узкого круга специалистов? И зачем? То есть когда то самое экспертное мнение и здравый смысл, говорит, что в данной ситуации расстройства преходящи в любом случае, и симптоматической терапии "за глаза хватает", зачем в этой ситуации нагружать организм и кошелек "метаболической терапией"? Что лечим то? Вот и к вопросу об улучшайзерах при ОНМК. Последний апдейт 2009 года гайда ESO по ведению ишемического инсульта говорит: not recommended. Зачем упорно биться головой апстену?

[servalol]

Дело не в вере врача, а в вере пациента, основанной на многолетнем "успешном" применении, и только в конкретной ситуации. Если "пилюля действует" так как надо, то что ещё нужно? Попытки разбить эту веру, правильно ли это? Я думаю что не всегда. Всему своё время. Можно посеять зерно сомнения, можно и нужно постараться переубедить в ненужности сомнительной терапии, но, что взамен? Существующая система часто не дает альтернатив.В другой ситуации, когда нет установки больного, конечно же другая и тактика, основанная на доказательности, а не на вере врача или вере его коллег в действенность препарата.

[tambofff]

Пересмотрел, кстати, всю МКБ-10 - не нашел кода для этого состояния.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Mikhail]

Сообщение от tambofff

Пересмотрел, кстати, всю МКБ-10 - не нашел кода для этого состояния.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

какого?

[tambofff]

Для того, которое обсуждаем. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Если при этом возникает инсульт - можно зашифровать под одной из существующих рубрик, а если не возникает - как обозвать это состояние?
Можно было бы предусмотреть в классификации, где есть и "выступающее ухо", и "причудливый внешний вид", и даже "провал на экзаменах".

[vladoc]

Сообщение от sdnn

Острая венозная гипертоничекая энцефалопатия...если нет изменений на МРТ.
Думаю решающее значение имеет время пребывания вниз головой. Наскольно хватит компенсаторных возможностей поддерживать физиологическую перфузию и др. гоместатические функции в тканях головного мозга в таком положении.

соггласен.

[Vacil]

Подобный случай недавно наблюдал в поликлинике, мужчина (около 60 лет) более 3 часов провисел вниз головой, зацепившись одеждой за забор. СМП не вызывали, не госпитализировался. Через 3 мес. пришли в поликлинику с акинетико-ригидным синдромом средней тяжести, легкими бульбарными нарушениями, когнитивными нарушениями (по оценке психиатра легкие, но у меня другое мнение). По МРТ: б/о: атрофические изменения; изменений в доступных биохимических анализах, ОАК нет. Поставил диагноз ДЭП и направил на МСЭ. Может были другие варианты?

[tambofff]

А до того, как он повисел, этих нарушений (хотя бы с его же слов) не было?
Вы думаете, это именно отдалённые последствия длительного пребывания вниз головой?

[Vacil]

У него снижена критика к своему состоянию. Со слов жены вышеописанные нарушения стали постепенно наростать сразу после того как повисел вниз головой. Что последствие, помоему, более вероятно.

[tambofff]

Интересное наблюдение.

Но, как это часто бывает в медицине (видимость причинно-следственных связей), не было бы это лишь совпадением - с дебютом какого-либо нейродегенеративного заболевания...

Что касается ДЭП - типично ли это: в 60 лет быстро прогрессирующие (за 3 то месяца) когнитивные нарушения + акинетико-ригидный синдром + бульбарный синдром?

[LDL]

Сообщение от tambofff

Что касается ДЭП - типично ли это: в 60 лет быстро прогрессирующие (за 3 то месяца) когнитивные нарушения + акинетико-ригидный синдром + бульбарный синдром?

Я надеюсь, что Вы, как невролог, понимаете следующее: диагноз «Дисциркуляторная энцефалопатия» - это компромисс между «не-возможностями» (клинико-диагностическими) врача-невролога, и реальной «ситуацией», происходящей в центральной нервной системе у пациента, иначе: «Дисциркуляторная энцефалопатия» - это свидетельство диагностической беспомощности невролога (по различным причинам, в том числе и объективным, не зависящим от врача), своего рода – «диагностическая пробка», которой можно заткнуть «любую дырку» в медицинской документации пациента … если врач обеспечен всем необходимым (грамотным клиническим мышлением, диагностической базой и др.), то такого диагноза, как «Дисциркуляторная энцефалопатия» не может быть по определению, поэтому, Уважаемый tambofff, для ДЭП может быть «типично все что угодно», имеющее в своей основе «диффузное» и/или «накопительно-очаговое» поражение ЦНС, особенно если у пациента отягощен анамнез по сердечно-сосудистой патологии… если Вы «заинтересованы в истине и в пациенте» - не останавливайтесь никогда на «ДЭП», «ройте», «рвите зубами покрывало заблуждений», «освещайте пытливым взглядом темноту ленных умов» … эти «три буквы» (ДЭП) не доведут ни до чего хорошего.