Фиброоптическая интубация

[Dr. Vadim]

Коллеги! Предлагаю к обсуждению узкую тему фиброоптической интубации трахеи. Особенно призываю принять участие тех, кто сам владеет этой техникой. Хочу выяснить общественное мнение по вопросу: какой способ, путь ф/о интубации трахеи вы предпочитаете при прочих равных условиях - оротрахеальный или назотрахеальный? Я сейчас не рассматриваю случаи подобно тому, который привёл Пападоктор в своей первой задачке(см. топик). Я наоборот усредняю ситуацию. Допустим, вы видите на предоперационном осмотре, что стандартная оротрахеальная интубация с ларингоскопом, после индукции и релаксации скорее всего не пойдёт и принимаете решение интубировать с помощью бронхоскопа. Пациент открывает рот достаточно для того, чтобы ввести загубник. Что вы выберете - оро- или назо-?
За себя отвечу сразу. Я сторонник ф/о НАЗОтрахеальной интубации. Это быстрее, так как избавляет от необходимости проводить ЛРА ДП (локорегиональную анестезию дыхательных путей), это уменьшает расход препаратов (я только смачиваю ватку на тонкой спице растворами 10% лидокаина и 0,1 % фенилэфрина и ввожу поочерёдно в каждый нижний носовой ход, чем добиваюсь адекватной анестезии и анемизации слизистой, это проще технически (изгиб трубки не такой крутой получается, как при оротрахеальной) и при пробуждении пациента вызывает меньший дискомфорт по сравнению с оротрахеальной трубкой.

[Dr. Makhotin]

Уважаемый Dr. Vadim, вроде бы общепризнано, что интубация под контролем бронхоскопа является, либо вынужденной мерой при определенных трудностях с интубацией обычным способом, либо используется в оговоренных плановых случаях, как например при однолегочной вентиляции для контроля положения трубки. В первом случае ситуация представляется экстренной, жизнеугрожающей и ни о какой назотрахеальной интубации речи идти не может (согласитесь процедура несколько сложнее). Как думаете?

[Dr. Vadim]

Сообщение от Dr. Makhotin

Уважаемый Dr. Vadim, вроде бы общепризнано, что интубация под контролем бронхоскопа является, либо вынужденной мерой при определенных трудностях с интубацией обычным способом, либо используется в оговоренных плановых случаях, как например при однолегочной вентиляции для контроля положения трубки. В первом случае ситуация представляется экстренной, жизнеугрожающей и ни о какой назотрахеальной интубации речи идти не может (согласитесь процедура несколько сложнее). Как думаете?

Не соглашусь. Назотрахеальная мне представляется легче.
Ф/о интубация является вынужденной мерой - я с этого начал. В плановых случаях - тоже сказал. ( В этом и вопрос - планово как? - планово оро- или планово назо-?) Для однолёгочной вентиляции предпочитаю double lumen tube (Вы явно не указали, какую трубку имели в виду), в этом случае, само собой, бронхоскоп необходим
Общепризнано кем? Я и выясняю.
Я спрашиваю только про плановые случаи, когда заранее известно, что будет произведена ф/о интубация.

[Dr. Makhotin]

Сообщение от Dr. Vadim

Для однолёгочной вентиляции предпочитаю double lumen tube (Вы явно не указали, какую трубку имели в виду), в этом случае, само собой, бронхоскоп необходим
Общепризнано кем?

Контроль оптикой рекомендован Европейским обществом анестезиологии, аналогичное мнение прозвучало в докладах на последнем съезде IARS.

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Makhotin

Уважаемый Dr. Vadim, вроде бы общепризнано, что интубация под контролем бронхоскопа является, либо вынужденной мерой при определенных трудностях с интубацией обычным способом, либо используется в оговоренных плановых случаях, как например при однолегочной вентиляции для контроля положения трубки. В первом случае ситуация представляется экстренной, жизнеугрожающей и ни о какой назотрахеальной интубации речи идти не может (согласитесь процедура несколько сложнее). Как думаете?

Почему сразу вынужденной? А как Вы клинков учите? Планово, на беззубой бабушке ( дедушке), так ведь??

[Dr. Makhotin]

Сообщение от papadoctor

Почему сразу вынужденной? А как Вы клинков учите? Планово, на беззубой бабушке ( дедушке), так ведь??

Потому, что использование оптики целесообразно в случаях трудной интубации (difficult airways). А обучение интубации всегда надо проводить на простых "примерах" пациентов!

[Dr. Makhotin]

Что касается "запрограммированного" использования оптики, пусть при плановых операциях, зачем же использовать носовой ход? Какие преимущества? Или у Вас травма (перелом нижней челюсти, перелом шейных позвонков)?

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Makhotin

Потому, что использование оптики целесообразно в случаях трудной интубации (difficult airways). А обучение интубации всегда надо проводить на простых "примерах" пациентов!

U4ite li vu fibroopti4eskoi intubatsii??

[Dr. Makhotin]

Сообщение от papadoctor

U4ite li vu fibroopti4eskoi intubatsii??

Насколько я знаю, фиброоптическая интубация не входит в программу обучения ординаторов. В дальнейшем, те кто сталкиваются с этой "проблемой", осваивают методику самостоятельно.
Впрочем, я не думаю, что многие анестезиологи в России сталкиваются с проблемой трудной интубации (на самом деле возможной только с помощью оптики, а не решаемой путем приглашения более "опытного" коллеги). Вот для США с множеством пациентов с избыточной массой тела - эта проблема актуальна.

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Vadim

Коллеги! Предлагаю к обсуждению узкую тему фиброоптической интубации трахеи. Особенно призываю принять участие тех, кто сам владеет этой техникой. Хочу выяснить общественное мнение по вопросу: какой способ, путь ф/о интубации трахеи вы предпочитаете при прочих равных условиях - оротрахеальный или назотрахеальный? Я сейчас не рассматриваю случаи подобно тому, который привёл Пападоктор в своей первой задачке(см. топик). Я наоборот усредняю ситуацию. Допустим, вы видите на предоперационном осмотре, что стандартная оротрахеальная интубация с ларингоскопом, после индукции и релаксации скорее всего не пойдёт и принимаете решение интубировать с помощью бронхоскопа. Пациент открывает рот достаточно для того, чтобы ввести загубник. Что вы выберете - оро- или назо-?
За себя отвечу сразу. Я сторонник ф/о НАЗОтрахеальной интубации. Это быстрее, так как избавляет от необходимости проводить ЛРА ДП (локорегиональную анестезию дыхательных путей), это уменьшает расход препаратов (я только смачиваю ватку на тонкой спице растворами 10% лидокаина и 0,1 % фенилэфрина и ввожу поочерёдно в каждый нижний носовой ход, чем добиваюсь адекватной анестезии и анемизации слизистой, это проще технически (изгиб трубки не такой крутой получается, как при оротрахеальной) и при пробуждении пациента вызывает меньший дискомфорт по сравнению с оротрахеальной трубкой.

Я честно ждал 2 дня перед тем как высказать своё предвзятое мнение. Основной вопрос, который я для себя решаю когда смотрю больного с проблемной анатомией - Смогу я его вентилировать после индукции или нет. Если да,- клиент спит и затем делаю фиброптик через рот. Через нос не люблю в основном из-за риска кровотечений. Сами знаете кардио, есть кардио.Если фиброптик у больного в " сознании" то делаю топикализацию и блок верхнего гортанного нерва.
Др. Махотин прав, в том что бронхоскопия при постановки двухпросветок обязательна по нашим гайдлайнам, потому что до 45% двухпросветок были плохо поставлены, несмотря на идеальнцю аускультацию ( обычно либо очень глубоко, либо очень поверхностно. Мы так же выполняем повторную бронхоскопию, когда больного кладут на бок, т.к. трубки имеют тенденцию " всплывать"

[Dr. Vadim]

Спасибо всем подключившимся к дискуссии.
Контроль фиброоптикой положения DLT уже обсуждался в другой теме, гайдлайны я читал, никогда не спорил с ними и применяю это сам на практике, в своём посте указал на это.
Преимущества назотрахеальной ФОИ перед оротрахеальной тоже были изложены в моём первом посте. На всякий случай повторюсь.
Итак. 1. Сокращается время выполнения манипуляции. Для выполнения оротрахеальной интубации необходимо провести т/наз локорегиональную анестезию дых. путей. Это, в общей сложности, 5 инъекций местного анестетика: эндотрахеально через щитоперстневидную мембрану, 2 инъекции, симметрично, сквозь щитоподъязычную мембрану (блокада гортанных нервов), 2 инъекции, также симметрично, в полости рта, с целью блокады 9 пары ЧМН (технику опускаю), кроме того, орошение местным анестетиком слизистых полости рта. Это, подчеркну, если всё делать по уму. При назотрахеальной ФОИ достаточно провести орошение слизистых полости рта раствором м/а и апликационную анестезию и анемизацию слизистой носа, что достигается введением в нижние носовые ходы тонкой спицы с намотанной на неё кусочком ваты, смоченной в 10% растворе лидокаина и растворе фенилэфрина. Стерильности, разумеется, не требуется. У моих пациентов носовых кровотечений не было ни разу.
2. Изгиб ЭТТ соответственно анатомическому изгибу при назотрахеальной интубации меньше, чем при оротрахеальной, трубка проходит легче, плавнее.
3. Субъективные ощущения пациента от стояния трубки в носу при просыпании менее неприятные, чем при стоянии её во рту. Рвотный рефлекс на трубку практически отсутствует. (Трубка не давит на корень языка, а проходит по задней стенки глотки, не задевая даже корень языка).