|
#1
09.01.2006, 11:54
|
||||
|
||||
|
Проблема спаечной болезни
Ну а вот опять пример из жизни нарисовался. Больная в 1997 году оперирована по поводу кисты яичника, во время операции - повреждение сигмы. Ушивание. Несостоятельность швов, перитонит. Лапаростомия. Некрозы тонкой кишки после интубации (? подробности уточнить не могу). Энтеростомия, сигмостомия, Реконструктивные операции. Итого 9 операций. И вот позавчера эта больная поступила к нам с острой кишечной непроходимостью.
Начали в 23:00. В течение 9 часов мы смогли выделить весь кишечник. 2/3 тонкой кишки пришлось удалить. К 8:00 в связи с физической невозможностью работать дальше вызвали из дому еще двоих коллег, и они еще 3 часа заканчивали операцию. Удалось наложить энтеротрансверзоанастомоз. Поглядим, как дело дальше пойдет. 
|
|
#4
26.01.2007, 08:07
|
||||
|
||||
|
Вчера поступила больная со спаечной ОКН. Плюс беременность 35 нед после ЭКО. Прооперировали совместно с акушерами. Устранили непроход и получили мальчика с девочкой
 .
|
|
#5
17.02.2007, 19:23
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Накопленный опыт показал бесперспективность и механистичность идеи создания "контролируемых" сращений. Прошедшая в 1971 году конференция хирургов Российской Федерации и межвузовская конференция по проблеме "Абдоминальная спаечная болезнь" в Ленинграде в 1975 году утвердили, что эти операции не только нецелесообразны при лечении спаечной болезни, но и зачастую вредны для здоровья пациентов. В настоящее время наиболее перспективным методом лечения послеоперационных сращений в брюшной полости является применение барьерных рассасывающихся средств. Подробнее - см. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] . Если кого-нибудь интересует эта тема - готов дискутировать и обсуждать.
|
|
#6
18.02.2007, 13:46
|
|||
|
|||
|
Совершенно справедливо, на сегодняшний день не существует эффективных средств направленных на лечение спаечного процесса в брюшной полости или его предотвращения. Оперция производится в крайнем случае и не всегда приносит ожидаемый результат. Консервативное лечение направлено на дренаж кишечного содерржимого через назогастральный зонд, голод, контроль за водно-электролитным балансом. Метод который помогет возвратить нормальную проходимость ЖКТ - это введение через зонд контрастного в-ва "Гастрографин" ("Телебрикс"). Касательно лапароскопической опрации- наличие спаечной болезни является противопоказанием для лапароскопии, однако последнее слово всегда за оперирующим хирургом.
На стадии разработки в израильской компании "МedisonPharma" находится препарат в форме раствора "ADEPT", вводимый внутрь брюшной полости в конце операции перед ушиванием брюшной полости и, как ожидается, способный предотвратить спайки. В любом случае, советую запомнить, чем раньше обратиться в больницу, тем меньше времени придётся страдать.
|
|
#7
18.02.2007, 20:02
|
||||
|
||||
|
Буду благодарен, если подскажете, каков механизм действия "Гастрографина" для профилактики спаечной непроходимости? Если есть ссылки на литературные источники - поделитесь, пожалуйста.
Кстати, наша исследовательская группа в прошлом году закончила работы по созданию первого отечественного барьерного противоспаечного средства "Мезогель-Линтекс" на основе модифицированных эфиров целлюлозы. Прошли клинические испытания, регистрацию в Минздраве, получили все разрешения на производство и применение в клинике. Сейчас гель используется в Москве, Питере, Казани, Курске, Томске. Если среди хирургов на этом форуме есть желающие принять участие в научных исследованиях по оценке клинической эффективности нового препарата - будем рады сотрудничать, готовы поделиться методологией исследования и предоставить гель для работы.
|
|
|
|
#8
18.02.2007, 20:45
|
|||
|
|||
|
Интересно, а как оценить клиническую эффективность применения этого геля в п\о периоде ? Мы иногда пользуемся "дедовским" способом - пациентам при повторных лапоротомиях перед ушиванием брюшной стенки вводим в брюшную полость реополиглюкин с гидрокортизоном. Но ,честно говоря, эффективность не отслеживалась.
|
|
#9
19.02.2007, 00:03
|
||||
|
||||
|
Сразу виден вопрос профессионала
 ) Я не шучу - на самом деле, практикующий хирург сразу подумает о методах оценки, ведь вопрос отслеживания эффективности геля стоит и перед нами очень остро. Если в эксперименте на животных все было просто (наносили стандартную травму брюшины, затем у части животных использовали гель, у части - нет, потом - выведение из эксперимента и контроль за развитием сращений с описанием их по схеме и последующим расчетом баллов выраженности спаечного процесса по методу семантического дифференциала), то в клинике все сложнее - не станешь же через некоторое время залезать в живот снова, чтобы узнать, как там спайки... В Москве в 15 городской больнице использовалась динамическая лапароскопия, там все было четко и доказательно. В других случаях точно оценить выраженность спаек можно только в случае повторного вмешательства (например, восстановление непрерывности толстой кишки после операции по Гартману - именно эта группа больных позволяет наиболее точно оценить эффективность геля). Если повторное вмешательство не планируется, единственный способ - это оценка субъективных показателей (частота встречаемости спаечных болей, случаев непроходимости и пр.), плюс всякие дополнительные методы вроде УЗИ, которые не могут считаться надежными (во всяком случае, пока не накоплен значительный статистический материал).Кстати, данные экспериментальных и клинических исследований выложены здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#10
19.02.2007, 06:21
|
||||
|
||||
|
Спаечный процесс неизбежен и необратим. Сделать по етому поводу ничего нельзя. К счастью, у подавляюшего большинства пациентов, он развивается достаточно безболезненно и не имеет серьёзных последствий. При возникновении ОКН 80%+ выздоравливают без операции. Мы всегда стараемся вести больных консервативно 2-3-4-5 дней и оперируем лишь в совершенно безнадежных случаях, так как любая доп[олнительная операция ведет лишь к усилению процесса. Осообенно сильно ето проявляется у негров.
|
|
#11
19.02.2007, 23:13
|
||||
|
||||
|
Не могу согласиться с тем, что спаечный процесс необратим и неизбежен. Спаечный процесс - это процесс стадийный, он во многом подобен процессу образования кровяного сгустка. Есть стартовый момент (повреждение брюшины), есть финал (образование спайки). Между началом и концом - череда последовательных этапов. Запущенный процесс спайкообразования пройдет все свои этапы, если ничто не будет ему в этом мешать. Если процесс заживления раны мезотелия будет идти быстрее, чем процесс образования спайки - брюшина просто заживет, и никаких сращений не возникнет. Значит, чтобы спаек не было, надо либо ускорить заживление брюшины, либо замедлить (или прервать) каскад спайкообразования. Еще лучше - сделать и то, и другое одновременно. К сожалению, средства, ускоряющие заживление брюшины, мне не известны. Поэтому остается одно - пытаться прервать процесс спайкообразования на одном из "уязвимых" этапов. Здесь явно прослеживаются два пути - механическое разобщение поврежденных мезотелиальных поверхностей и сорбция кальция, являющегося одним из промоторов спаечного процесса. Барьерные средства позволяют разобщить мезотелиальные поверхности на время заживления брюшины + эфиры целлюлозы обладают слабой способностью сорбировать ионы кальция (это кстати, обуславливает и один из недостатков этих препаратов - слабое антикоагулянтное действие). В результате мы видим, как в значительном количестве случаев спаечный процесс прерывается, и спайки не образовываются.
Вообще, у меня сложилось одно ненаучное впечатление после множества проведенных и отслеженных научных экспериментов на животных: складывается впечатление что "судьба спайки" (т.е. итог - будет спайка или нет в зоне повреждения брюшины) решается буквально в первые часы после ее травматизации. Мы неоднократно видели следующую картину: на внутреннюю поверхность брюшины после ее травматизации подшивали полипропиленовую сетку (стандартная травма, усиленная имплантацией инородного тела). Между сеткой и петлями кишок укладывали противоспаечную мембрану (мембраны сейчас не выпускаются, они находятся на стадии предрегистрационных исследований). В ряде случаев мембрана мигрировала в первые сутки в сторону от сетки и оказывалась в конце первых суток в боковом канале. Так вот что интересно - если миграция совершалась не сразу, а через 10-12 часов, никаких спаек не образовывалось, или их количество было крайне незначительным. Т.е. петли кишок свободно контактировали с сеткой и поврежденной брюшиной - и ничего не происходило (ни в первые сутки, ни на более поздних сроках). Если же сетка подшивалась без "защиты" мембраной - через несколько дней мы видели тотальное запаивание петлями кишок, сальником, сращениями всей сетки и травмированной поверхности брюшины. Отсюда возникла мысль, что критически важно не допустить возникновения сращений в первые сутки. Еще раз повторюсь, это - не научное утверждение, это просто одно из впечатлений. Но определенная основа для этого впечатления, видимо, существует.
|
|
#12
20.02.2007, 21:22
|
|||
|
|||
|
1. Спаечный процесс образуется в брюшной полости после лапаротомий в 100 % случаев ! ( убеждаемся на релапаротомиях и лапароскопиях после предыдущих вмешательств на брюшной полости регулярно ). Вопрос только в их выраженности и клинической последующей значимости ( то бишь, риске развития ОКН)
2. Заживление брюшины без спайкообразования - я как - то себе это туго представляю. Брюшина - ткань деликатная . Ученые мужи пишут,что ей хватает только контакта с воздухом , чтобы процесс адгезии был запущен, не говоря уж о грубой травме или десерозах… 3. Противоспаечная мембрана, возможно, и поможет в предотвращении образования парието – висцеральных спаек, а как быть со сращениями органов.? Там площадь - то ого – го ! И куда она потом девается ? Рассасывается ? В этом плане гель, наверно, лучше. Но, опять же, не мешает ли он циркуляции и резорбции перитонеального транссудата ? и пр… 4. Вообще, проблема спаечного процесса в хирургии очень актуальна и далека от разрешения. Предлагаю продолжить тему.
|
|
#13
20.02.2007, 22:13
|
||||
|
||||
|
Согласен, тема очень актуальна. Продолжим обсуждение?
1. То, что спайки образуются после любой операции - с этим я согласен. Именно поэтому, говоря о применении противоспаечного геля (или мембран, если они когда-нибудь поступят в клиническую практику), мы, прежде всего, говорим о профилактике образования спаек. Т.е. любая операция должна заканчиваться применением противоспаечного средства - именно с целью профилактики спайкообразования. И дело здесь не в том, что это позволит компании-производителю продавать много геля (я не являюсь материально заинтересованным лицом, поэтому могу говорить об этом спокойно), а в том, что нет возможности предугадать, когда спайки возникнут, а когда нет. Значит, и профилактика должна проводиться всегда. Исключения, конечно, будут - опасность послеоперационного кровотечения при неустойчивом гемостазе (я говорил раньше о слабом антикоагулянтном эффекте геля), со временем найдется что-то еще. 2. В том, что заживление травмы брюшины возможно без спайкообразования, я уверен. Уверен, поскольку видел это сам. Уже давно известно, что рана брюшины заживает не краевой эпителизацией (как это происходит при травме кожи), там - совершенно другой механизм. В книге Женчевского по спаечной болезни описаны опыты по моделированию травмы брюшины и изучению процесса ее заживления. Так вот, эти опыты показали, что к определенному моменту на всей десерозированной площади одновременно возникают множественные островки мезотелизации. Источником их являются клетки, находящиеся в жидкости, всегда имеющейся в брюшинной полости. С краев раны отмечается лишь незначительное "наползание" мезотелия. Члены нашей рабочей группы из Курска проводили подобные, несколько модифицированные, эксперименты - в них десерозированная поверхность закрывалась перфорированным колпаком, чтобы не допустить контакта раневой поверхности с кишками и сальником. Через поры колпака проникала только перитонеальная жидкость. Эффект был идентичным - все равно вся поверхность мезотелизировалась синхронно. Знание механизма заживления брюшины позволяет говорить о том, что наши представления о пользе ушивания десерозированных участков далеки от истины. Когда мы накладываем швы на десерозированную поверхность, мы больше заботимся о герметизме. Швы, как инородные тела и источники ишемизации брюшины, не только не помогают предотвратить образование спаек, они, напротив, усиливают этот процесс. Все, что надо сделать, чтобы рана брюшины зажила без спайкообразования - это дать возможность раневой поверхности "засеяться" мезотелиальными клетками, не мешать их росту, при этом защищая рану брюшины от припаивания соседних органов. Если рана заживет быстрее, чем к ней приклеится что-то соседнее - спаек не будет. Мы это неоднократно наблюдали при использовании геля в эксперименте. 3. Мембрана была придумана нами не для того, чтобы заменить гель. Площадь поверхности кишок и париетальной брюшины настолько велика, что здесь никакой мембраны не хватит. Гель позволяет "обмазать" поверхности, с которыми входили в контакт при операции (либо которые подвергались охлаждению или высушиванию). Через 3 дня гель всасывается и выводится из организма. Его основным компонентом является карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) - вещество, давно известное в медицине. Она, например, входит в состав раствора преднизолона как стабилизатор, находится в большинстве таблеток как балластное вещество. Безопасность КМЦ не подвергается сомнению. Основным вопросом было сохранение противоспаечных свойств КМЦ в процессе производства, подбор состава геля и пр. На это ушло 5 лет работы. Мембраны же нужны для другого - в случаях нахождения на брюшине инородных тел (например, швов) гель недостаточно эффективен, он не позволяет полностью обеспечить нормальное заживление брюшины. В этом случае воспаление от ишемизации швами длится дольше, чем "живет" гель в брюшной полости. Для отграничения подобных участков и была создана мембрана. На данный момент у нас есть мембраны, рассасывающиеся в сроки от 3 до 30 суток - а значит, есть свобода маневра в их выборе. Какой вариант мембраны пойдет в производство - пока неясно, исследования продолжаются. 4. Что интересно, проблема спайкообразования значительно шире, чем кажется. На данный момент мы уже получили положительные результаты от использования геля при швах сухожилий (профилактика образования спаек в синовиальных влагалищах), при операциях на среднем ухе. Скоро у ЛОР-коллег будет завершено диссертационное исследование с применением геля. Одним словом, давайте общаться. Готов ответить на любые вопросы. Напомню, что если возникнет интерес и желание принять участие в многоцентровом исследовании (нас интересует именно научное сотрудничество) - пишите, мы готовы работать вместе.
|
|
#14
21.02.2007, 22:20
|
|||
|
|||
|
Уважаемый, колега! Где Вы работаете. В каком учреждении СПб?? Где применяют, в каких стационарах города? В 1000-ках я не встречал (на севере и юго-востоке) оперирующих хирургов применяющих ни гели, ни мембраны. Хотя Ваше интересное наблюдение, как Вы выразились не научное, вполне оправдано. Я встречал довольно часто, что после лапаротомий - спаечного процесса, кроме сальника к передней брюшной стенке, не было. Аккуратное отношение к тканям, отсутствие полоскания брюшной полости и покрытие всех органов брюшной полости сальником (кишечника) ведёт нас к победе над спаечным процессом. Готов поговорить с начальством по поводу сотрудничества в плане исследований, а лучше участие в протоколах
|
|
#15
22.02.2007, 00:46
|
||||
|
||||
|
Я работаю в ФГУ "Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава". В нашем учреждении гель на данном этапе не применяется в связи с малым количеством профильных больных (у нас плановая хирургия, нет случаев спаечной кишечной непроходимости, при которых использование геля прямо показано).
На данный момент в Санкт-Петербурге гель применяют: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, кафедра хирургических болезней Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, кафедра детской хирургии Детская городская больница №5 Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе В Москве: Городская клиническая больница № 61 Городская клиническая больница № 15 В Курске: Курский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии Некоторые данные клинических исследований есть [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Оригиналы отзывов можем выслать по электронной почте вместе с регистрационными данными на гель. На данный момент гель уже не проходит клинические испытания, он полностью прошел все этапы регистрации в Росздраве и является обычным препаратом.
|
Линейный вид
