Остеопороз

[ZairaAkhmetova]

Уважаемые доктора, доброго времени суток! В последних рекомендациях по остеопорозу витамин Д и кальций заняли нейтральную (на мой взгляд) позицию со ссылкой на противоречивые данные. Мне кажется странным, что сейчас в принципе обсуждаются и затем опираются на исследования, где пожилым давали только кальций и делали выводы, что риск перелома не снижался. Модель вроде как неудачная: у пожилых и синтез витамина Д физиологично снижается, и на улице реже бывают, на пищу вроде как не надеемся. С одним только витамином Д тоже неоднозначно: кто сколько кальция получал с пищей. А вот при комбинированном приеме больше положительных выводов. Ваше мнение? Назначать/нет? Заранее благодарю!

[Samitin]

Назначать или нет кальций и витамин D - в качестве чего? Единственного лечения постменопаузального/сенильного остеопороза?
В качестве единственного лечения - нет, т.к. в абсолютном выражении бенефиты что по плотности костной ткани, что по частоте переломов довольно невелики.

В качестве выполнения базовых условий при назначении фармакотерапии остеопороза компенсация дефицита витамина D и адекватное потребление кальция сомнений, вроде как, не вызывают... А что акцент в отношении кальция перенесен на пищевые прдукты - так с добавками легче переборщить, а это уже может быть связано с повышением сосудистого риска.

Примерно так написано в AACE/ACE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS — 2016, ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 4) September 2016 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[ZairaAkhmetova]

Спасибо за ответ и ссылку, обязательно подробно изучу. Но кажется, здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и правда задумались о назначении витамина Д и кальция в дополнение к основной терапии: Calcium and vitamin D may be added as dietary supplements to osteoporosis treatment regimens, although the effectiveness of these regimens on fracture prevention is unclear. The majority of trials with bisphosphonate therapy gave women calcium supplements and many also gave vitamin D; therefore, supplementation with these agents may be considered. However, dosages should be carefully considered, because excess dosing has been associated with hypercalcemia (221, 372–377). Moderate-quality evidence showed no association between calcium supplementation and increased risk for myocardial infarction (355), but a large trial demonstrated an increase in kidney stones (137).

Лично мне это кажется странным

[Melnichenko]

Что тут странного , не знаю ( с )

[Samitin]

Методология поиска и оценки исследований описана в обоих руководствах. Мне гайд AACE как-то больше нравится. В отношении кальция и D там справедливо указано, что неоптимальные уровни могут влиять на эффект фармакотерапии. Так что "may be added..." - то же самое, лишь сказанное другими словами: если есть необходимость, добавляем.
Ну и в данные о целевой популяции надо вчитываться: для пожилых пациентов - постоянных обитателей домов престарелых или длительно госпитализируемых польза кальция и D была выше, чем для более активных категорий граждан, сравнимых по возрасту.

[ZairaAkhmetova]

Странным я нахожу то, как оценивается эффект кальция или витамина Д в лечении остеопороза, что описала в первом сообщении. Ну и то, что в российских рекомендациях декабря 16г. это звучит так: РЕКОМЕНДАЦИЯ 15: Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется
назначать в сочетании с препаратами кальция и витамина D.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности
доказательств - 1). Поэтому все-таки что-то из этого должно быть странным.

[Melnichenko]

Не лечат витамином Д и кальцием остеопороз - потому как остеопороз фактор риска перелома, и коли он есть то витамином Д и кальцием от перелома не спасешь. Почему и придумали другие лекарства. Но эти другие лекарства предполагают уменьшение резорбции кости или даже вообще анаболизм и ремоделирование - а если кальция очень мало и его поступение снижено или есть резкий дефицит витамина D и активация паратгормона - как построить кость ?
Вы реконструируете дом - Вы его построите без кирпича ( кальций )?
Кто его перенесет в Ваш двор поближе в дому и кто будет мешать его терять и разбивать ? ( видD ) А вот дом реконструировать будут уже совсем другие рабочие,причем разных специальностей. Ну вот хоть в о двор ЭНЦ посмотрите
А что касается рекомнедаций 2016 года,так до чуть ли не 2000 вообще было неэтичным испытывать какие -либо препараты ( мы столкнулись с этим на примере ралоксифена ) для профиоактики \лечнеия остеопороза , не давайт кальций ( у нас в старне тгда не было ничгео кроме порошков карбоната кальция и не было витамина D в приемлемых формах - могу чуть с годами наврать )
Редакци ААСЕ осторожнее и надо будт подумать на эту тему- пока что нам казалось проще для нашей популяции говорить так , как сказали

[ZairaAkhmetova]

Галина Афанасьевна, спасибо большое Вам за терпение и тактичность) но мы с Вами, наверно, не так поняли друг друга: я как раз с Вами во всем этом и солидарна. Я не предлагаю лечить остеопороз витамином Д и кальцием, мне хотелось обсудить их применение уже в сочетании с антиостеопоротическими препаратами. Мне нравится то, как об этом говорится в российских рекомендациях 16г., я считаю оправданным этот уровень доказательности, и не нравится то, как это написано в американских 17г. Ведь они уже говорят о том, что в принципе польза витамина Д и кальция на фоне антиостеопоротического препарата сомнительна, а не в качестве основной терапии. Вот этот момент и вызвал у меня недоумение.

[Samitin]

Сообщение от ZairaAkhmetova

Ведь они уже говорят о том, что в принципе польза витамина Д и кальция на фоне антиостеопоротического препарата сомнительна, а не в качестве основной терапии.

Но ведь ничего подобного в процитированном Вами ранее фрагменте текста нет... Не забываем, речь о назначении добавок D в США, где молочные продукты повально обогащаются. Плюс трудности адаптации терминов, когда "неясный" не есть "сомнительный".

[ZairaAkhmetova]

Но согласитесь и Вы, что это уже в любом случае не сильная рекомендация. Но мне больше хотелось сакцентировать внимание даже не на этом, а на том, как рекомендация понизила свой уровень, на основании чего. Но, видимо, я без единомышленника спасибо за беседу!

[ZairaAkhmetova]

А вот обогащение продуктов витамином Д я не учла! Это, действительно, важно! Спасибо!

[Samitin]

В продолжение банкета: сегодня получил письмо от AACE с меморандумом по поводу остеопорозного гайда American College of Physicians.
Указано на недооценку роли метаболической терапии, необходимость индивидуальной оценки продолжительности терапии и динамической оценки МПКТ, объяснена позиция по ралоксифену. Отдельно внимание уделено тщательности подготовки руководств и глубине использованного экспертного опыта.
Ну и солидаризовались с позицией American Society for Bone and Mineral Research, выраженной в документе [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Молодцы, быстро реагируют.

[ZairaAkhmetova]

Можно увидеть меморандум? Интересно. Я просмотрела рекомендации ААСЕ, вот там к витамину Д и кальцию вопросов нет, все написано вполне себе хорошо Я понимаю, что это не самый главный недостаток гайда АСР, но просто я представила, чем это может обернуться. Хотя... витамином Д сейчас уже лечат всё, наверно, и остеопороз бы не бросили.
Спасибо Вам за массу полезной информации!