#1
|
||||
|
||||
При переносе обсуждения сохраняется хронология. Поэтому, несмотря на то, что вопрос в этом разделе задал Андрей Мальцев, топик начинается с моего поста.
Цитата:
Цитата:
Цитата:
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#2
|
||||
|
||||
Есть ли вообще ситуации, когда даже при разрешении клинических симптомов мы проводим антибактериальную терапию "определенное число дней"?
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#3
|
|||
|
|||
Цитата:
Ситуация с колотой инфицированной раной, с признаками воспаления, без ПХО, в проекции м/ф сустава мне не кажется уж сильно не нуждающейся в назначении а/б. Технически: Цитата:
|
#4
|
||||
|
||||
Владислав Валерьевич, на данный момент может показания к АБ есть, а если завтра все нормализуется? Продолжаем? Почему именно пять дней?
Именно поэтому я задал вопрос уже безотносительно конкретного случая: Есть ли вообще ситуации, когда даже при разрешении клинических симптомов мы проводим антибактериальную терапию "определенное число дней"? Давай попросим клин.фармакологов помочь.
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#5
|
||||
|
||||
Тут пока что серая зона.
Для одних ситуаций показано, что укорочение антибиотикотерапии ведет к ухудшению эффективности и повышению риска рецидива. Для других показано, что укорочение курса не влияет на эффективность. Для третьих исследования противоречивы. Для четвертых нет сравнительных исследований. |
#6
|
||||
|
||||
Согласен.
Есть инфекции, для которых сроки лечения определены и обоснованы (инфекционный эндокардит, менингиты, туберкулез и т.д. и т.п.). Для большинства неспецифических хирургических инфекций таких окончательных рекомендаций нет (ну как можно регламентировать длительность а/б терапии, например, пролежней?). Есть общие принципы длительности терапии: 1. Оценка эффективности проводится через 48-72 часа. Т.е. 3 суток терапии надо точно. 2. Длительность а/б терапии должна превышать длительность клинических проявлений инфекции для обеспечения полной эрадикации возбудителя. За первые три дня терапии его количество может снизиться до субклинического уровня, но при прекращении действия а/биотика он снова начнет размножаться. Особенно актуально это положение в тех случаях, когда у нас есть основания подозревать возможность формирования биопленок (МКБ, различные катетеры и другие инородные тела, тонзиллит и проч.). На сколько именно превышать - вопрос индивидуальный, зависит от многих факторов. ИМХО, 2 дня минимум, для жизненного цикла стафиллококка этого достаточно при отсутствии инородных тел; для синегнойки - дольше. Вот и получается, что минимальный курс любой а/б терапии, назначенной, конечно, по показаниям, - где-то 5 дней. Ну а если а/б назначены не по делу, то нет никакого смысла принимать полный курс, боясь развития резистентности, это процесс намного более длительный, так что тут я со швейцарским доктором не соглашусь. |
#7
|
||||
|
||||
Ну вот, что-то прояснилось. Огромное спасибо. А при рожистом воспалении?
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#8
|
||||
|
||||
Тут мнения специалистов расходятся. Национальное руководство по инфекционным болезням 2009 года выпуска рекомендует курс 7-10 дней. Критерий эффективности лечения - длительность лихорадки не более 5-и дней с начала лечения. На st. localis ориентироваться бесполезно, изменения могут сохраняться 3 недели и более. Но, честно говоря, изучив некоторые разделы этого национального руководства, у меня возникли некоторые сомнения в уровне его доказательности.
А вот "Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине (Evidens-Based Medicine Guidelines)" 2002г. (Судя по перечню авторов - финского происхождения) пишет "даже в неосложненных случаях продолжительность антибиотикотерапии составляет не менее 3 недель", но и она не гарантирует отсутствие рецидивов. "При рецидивирующей роже показана продолжительная, возможно даже пожизненная, пенициллинопрофилактика." Вот финнам почему-то верю больше. |
#9
|
||||
|
||||
Часто рецидивирующая рожа - особый случай.
Когда то мне вдолбили, что по каким-то причинам при роже нужен 10-дневный курс вне зависимости от скорости разрешения лихорадки. Источник таких рекомендаций мне неизвестен. А у финнов ссылки-то есть на "исходники"? На слово в 3 недели не хочу верить. UpToDate (про рожистое): Цитата:
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#10
|
||||
|
||||
Список литературы приводится довольно большой, но в конце всего раздела дерматологии и нет указания, откуда именно взяты данные о длительности а/б терапии Erysipelatous inflammation. Пройти по ссылке типа "The database of abstracts of reviews of effectiveness. In: The Cochrane library, issue 4, 1999. Oxford" можно, но это не самый продуктивный путь поиска Меня, честно говоря, 3 недели тоже смутили. Но действительно, ведь можно проводить ступенчатую терапию, переводя больных с цефазолина на прием цефалексина амбулаторно.
В приведенной Вами ссылке говорится, вроде, о неосложненном целлюлите у молодых пациентов? Но это же не совсем то... |
#11
|
||||
|
||||
Цитата:
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#12
|
|||
|
|||
Как долго??? Антибиотики.
Уважаемые коллеги, вопрос навеян соседней темой http://forums.rusmedserv.com/showthr...=145912&page=1.
Там Владиславом Валериевичем было сказано следующее: Эту рекомендацию я позволю себе переформулировать так - "пациент, начавший курс антибиотикотерапии, должен принять его полностью (например, 5 дней); если показания к приему антибиотика исчезают до окончания курсового лечения (например если к 3му дню необходимость в контроле инфекции антибиотиком отпала), прием должен быть продлен до окончания ранее назначенного курса." Правильно ли я понял Ваши слова, Владислав Валериевич? Дело в том, что периодически сталкиваюсь с подобной тактикой у коллег. Сегодня был случай, например: в четверг 27.05.10 коллега прооперировал пациента с околоногтевым панарицием, вскрыл небольшой абсцесс в толще ногтевого валика, назначил ципролет с метронидазолом per os (пациент - молодая девушка, соматически не отягощена). Я сегодня видел этот палец, ему гораздо лучше: пациента он совершенно не беспокоит, если не трогать рану, отек и гиперемия вокруг раны минимальны, значительно уменьшились по-сравнению с четвергом и пятницей, из раны скудное серозное отделяемое, стенки раны чистые, затеков, карманов нет. необходимости в дальнейшем антибиотиколечении я не вижу, но коллега настаивает на проведении полного пятидневного курса лечения. И такие ситуации не редки. На вопрос - "зачем лечить дальше?", кто-то отвечает, что это для профилактики антибиотикорезистентности микроорганизмов, как у отдельного индивидуума, так и в популяции в целом, кто-то ничего ответить не может и лечит курсами ("так научили"). Сам я в литературе подтверждения этой мысли (если уж начал, то лечись до конца для профилактики) не встречал. А может для такого полнокурсового лечения есть другие, упускаемые мной, резоны? Коллеги, прошу, если кто-то встречал качественное литературное обоснование подобной тактики, поделитесь ссылками, пожалуйста!!!! |
#13
|
||||
|
||||
Пока на этом обсуждение остановилось
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#14
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
__________________
руку къ сему приложилъ Александръ |
#15
|
|||
|
|||
....все таки сколько всего интересного творится в скрытой Врачебной части дискуссий!!!!!!
Уважаемы модераторы, спасибо за решение опубликовать часть этих материалов!!! Позволило четче сформулировать для себя некоторые моменты. |