Стандарты и каноны в отношении обработки кожи вокруг хронической раны

[o_udovichenko]

Уважаемые Коллеги,

Был тут случай: побывал тут в нашем отделении "Диабетическая стопа" вполне уважаемый общий хирург, посмотрел, как мы работаем, и говорит:
"В хирургии есть общее правило: кожу вокруг раны надо (перед промыванием раны и наложением повязки) протирать йодопироном или подобным антисептиком. Вы тоже должны протирать".

Правда, в известных рекомендациях по лечению диабетической стопы (включая международное Practical Guidelines) такой рекомендации нет, и ведущие наши и зарубежные клиники этой практики не придерживаются.

Но, Коллеги, к Вам вопросы:
1. Встречал ли кто-то опубликованные исследования на тему "нужно или не нужно обрабатывать кожу вокруг раны йодофорами"?
(причем при острых ранах, послеоперационных ушитых ранах и трофических язвах ситуация может быть различной)

2. Кто-нибудь использует такую обработку кожи при лечении трофических язв в своей практике?

[nastassia]

2/ я знаю несколько хирургов, которые любят очищать раны мыльным бетадином

1. вот ссылка по французски (завтра ее вкратце тебе переведу, размещу здесь- про йод ни слова [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Iluhin]

1. Не встречал.
2. В клинике антисептиков с иодом не держим.

[Gallen]

1. Не встречал.
2. Нет (при троф. язвах; см. ниже)

Эти ноги растут кажется из старых учебников-методичек по основам асептики-антисептики при перевязках, где кажется чёрным кажется по белому было написано, что кожу вокруг раны (любой) необходимо обработать антисептиком (традиционно "зелёнка", а сейчас спирт чаще) прежде чем выполнять какие либо манипуляции.
Просто дань моде - йод содержащие, т.с. "щадящие" антисептики пришли на смену брутальной "зелёнке", йоду и спирту...
Обычные раны, послеоперационные, у больных без СД мы (я) обрабатываем спиртом, перед тем как. Трофические язвы, скомпрометированную кожу вокруг ран, при СД я (мы, почти) не испытываю агрессивными жидкостями.

[o_udovichenko]

Вот, предпринял поиск. Нашел пару публикаций.
Первая - интересная, но все же про суррогатные параметры, без доказательства того, что такая обработка действительно ускоряет заживление раны:

Skin debris and micro-organisms on the periwound skin of pressure ulcers and the influence of periwound cleansing on microbial flora.
C Konya, H Sanada, J Sugama, Y Kitayama, S Ishikawa, H Togashi, and S Tamura
Ostomy Wound Manage, January 1, 2005; 51(1): 50-9.
Abstract: Many clinicians use the same solution, most often normal saline, to cleanse the periwound skin and the wound bed itself. However, skin debris such as water-insoluble proteins and lipids are not efficiently removed by normal saline solutions. To analyze the skin debris and micro-organisms found on the periwound skin of pressure ulcers and to evaluate the effect of periwound cleansing on the microbial flora, a descriptive study was conducted among 17 long-term care residents with Stage III and IV pressure ulcers. Skin debris from both the periwound area and normal skin was collected from all 17 residents. In addition, micro-organisms from the wound bed, periwound, and normal skin of five residents were collected before, immediately after, and 6 hours and 24 hours after periwound cleansing using a skin cleanser. All microbial species were identified by cultivation. Cholesterol and nitrogen-containing substances were found in greater quantity on the periwound than on normal skin (P = 0.0027 and P = 0.0054, respectively) and the number of isolated micro-organisms from the periwound area was larger than that from normal skin. Protein showed the highest correlation to the microbial count present on the periwound (r = 0.71, P = 0.0014). The microbial counts of all isolated micro-organisms decreased immediately after cleansing but the number of isolates with high microbial counts increased over time. In the wound bed, the number of isolates with decreasing microbial counts was larger than the number of isolates with increasing microbial counts. Both numbers returned to pre-cleansing values after 24 hours, suggesting that periwound cleansing only (without directly cleansing the wound bed) is effective at reducing the microbial counts in the wound bed for up to 24 hours. Further research is needed to evaluate the effects of periwound cleansing on healing time.

[o_udovichenko]

Еще кое-что, но вроде так себе (Abstract есть в Medline):

[The importance of periwound skin in the treatment of "difficult wound"].
MG Onesti, P Fioramonti, S Carella, and M Maruccia
G Chir, January 1, 2011; 32(1-2): 83-8.

Prevention and treatment of moisture-associated skin damage (maceration) in the periwound skin.
M Gray and D Weir
J Wound Ostomy Continence Nurs, March 1, 2007; 34(2): 153-7. - здесь у меня нет доступа к Abstract, так что качество статьи обсудить не получилось..

[nastassia]

Обработка ран
Помыть и очистить
Все процедуры проводятся в нестерильных перчатках. Киты должны содержать - бинты, пластыри, нестерильные салфетки, ножницы (часто продаются уже готовые наборы ( Mediset®, Tetraset®, Disposet®, Ami Soin®).

Обучаем пациента обильно смачивать бинты под душем, чтобы было легче их снимать, нужно помыть рану водой и мылом прежде, чем медсестра начнет обрабатывать рану. мытье раны обязательно. Рана должна быть хорошо смочена и размягчена, чтобы можно было легко удалить некротизированные участки. Если необходимо проводить манипуляции с кюреткой или ножницами, вероятно может потребоваться местное обезболивание и/ или обезболивающие таблетки. Как только границы и рана "приподнимается", можно вновь травмировать (скарифицировать) рану, чтобы он более активно обновлялась (ни в коем случае, после этой манипуляции не вытирать кровь, чтобы сохранить тромбоциты в ране

На последних фазах- достаточно легкого промывания раны

Чаще всего наружные антисептики не показаны, но у диабетиков могут быть использованы в течение короткого периода
Спиртосодержащие антисептики противопоказаны
топические антибиотики противопоказаны,т.к. вызывают резистентность. системная а/б терапия только после результатов посева


Механическое очищение раны позволяет избавиться от некротизированных и инфицированных участков


ps если надо, могу полностью перевести- там из ценного написано, как подбирать правильно повязки

[StanislavG]

Сообщение от nastassia

Спиртосодержащие антисептики противопоказаны

Не совсем понятно, это относиться только диабетической стопе?
Если да, то почему противопоказаны?

Извините за флуд. Вопрос актуален.

[nastassia]

нет, ко всем.
наверное, не очень четко написала- антисептики в принципе не рекомендованы, но у диабетиков могут использоваться в порядке исключения.
Спиртосодержащие не должны использоваться ни у кого

почему- не мой хлеб, извините думаю, что из-за вероятности ожога +дубящих свойств, которые замедляют регенерацию тканей, но это мое имхо. надо поискать, почитать

[nastassia]

НА практике- при выборе перевязочного материала надо учитывать следующие фракторы- стадию раны, сухая или сочится, наличие/отсутствие втор инфекции и ее этиология.


Наиболее известны гидроколлоиды, которыми можно покрывать рану на протяжении всего периода рубцевания. Содержит клей, который может провоцировать непереносимость, поэтому эти "пластыри" сложно использовать у диабетиков, особенно при наличии "хрупкой" кожи.


на этапе хирургической обработки раны можно использовать альгинаты (например, Tegaderm) на сочащиеся поверхности; мазевые сетки, если кожа сухая. Повязку надо менять тогда, когда она пропитывается, либо появились грануляционные ткани. Зоны некроза черные и сухие надо размачивать и механически удалять, при необходимости- хирургически

На этапе грануляций - обработку раны надо проводить аккуратно, не травмируя края раны. Частота перевязок - надо найти золотую середину- с одной стороны- минимально травмировать рану, с другой стороны, не допустить мацерации. Используются (вот тут я не знаю,как перевести правильно) гидроцеллюлярные пластыри, либо интерфейсы(может быть, это нестерильные салфетки?) (????). При чрезмерных грануляциях можно использовать топические стероиды..
В первые 2 фазы при дурно пахнущих ранах хорошо использовать пластыри с активированным углем( Askina Carbosorb ( B Braun), Carbonet (Smith & Nephew).
, либо с альгинатами, если есть тенденция к кровоточивости

На этапе эпидермизации пациент сам может делать перевязки (или его родственники) -поскольку кроме мытья мылом, другого ухода для раны не требуется. + надо защищать от солнца, увлажнять кожу

т.е., резюмируя
сухие раны (некротические, например)- гидрогель, который увлажнит рану) .
эксудативная рана: гидроцеллюлярные, абсорбационные возможности которых выше, чем у гидроколлоидов
очень эксудативные раны- альгинат или гидрофибр из-за абсобирующих возможностей
дурно пахнущие раны- активированный уголь
инфицированные раны: либо салфетки с серебром+ уголь, либо альгинат напрямую на рану, сверху водонепроницаемую повязку, если рана эксудативная


по этой ссылке постадийно с фото методика перевязок [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]



пы.сы за качество перевода- сорри, ибо понимать понимаю, а переводить дословно никогда не пробовала

[o_udovichenko]

Сообщение от nastassia

из-за вероятности ожога +дубящих свойств, которые замедляют регенерацию тканей

Да, это, можно сказать, общепринятое: спиртсодержащие препараты повреждают грануляционную ткань.
Во всей литературе по диабетической стопе (зарубежной и продвинутой нашей) об этом идет речь, но и любая грануляционная ткань будет повреждаться этим.
Но, опять же, надо разделять окружающую кожу (тема данного топика) и саму раневую поверхность.

[Hogan]

Vozmojno polezno budet, xot i dlya "nurses".
http://forums.rusmedserv.com/downloa...?do=file&id=97

[andreymaltsev]

При попытке загрузить, будучи в своем аккаунте, выходит следующее:

"andreymaltsev, Вы не имеете прав для доступа к этой странице. Это может быть вызвано несколькими причинами:
Ваш аккаунт еще не активирован. Смотрите СПРАВКУ.
Вы пытаетесь редактировать чьё-то сообщение, использовать административные полномочия или прочие опции ограниченного доступа, которые Вам недоступны.
Ваш аккаунт заблокирован для публикации сообщений. Причину блокировки Вы можете видеть в своем профиле.
Вы пытаетесь опубликовать сообщение на рекламном форуме, но не оплатили размещение. По вопросам оплаты пишите сюда."

не скачать....

[Iluhin]

У мну качается без проблем. Щас перезалью.
Вот: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[conquistador]

обязательно проводить поэтапную некрэктоми (желателтно с бинокулярной лупой) а также стараться удалять фибриновый налет с поверхности грануляций особенно тщательно по каям раны еде идет краевая эпителизация так как фибрин будет ей препятствовать