Коагуляция перфорантных вен при трофических язвах голени венозного генеза

[o_udovichenko]

Уважаемые Коллеги (особенно ангиохирурги),

Помогите советом...
Недавно (на конференции по гнойной хирургии в Институте Вишневского [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) слушал доклад врачей, которые применяют эндовазальную лазерную коагуляцию перфорантных вен у больных с варикозной болезнью и трофическими язвами голеней.
Правда, их энтузиазм немного охладили авторы других докладов, которые (в т.ч., со ссылкой на нынешние российские рекомендации по лечению ХВН) процитировали общепринятую идею о том, что изолированные вмешательства на перфорантах (без удаления поверхностных вен при их несостоятельности) не заслуживают широкого применения до получения более убедительных доказательств.

Тем не менее, хочу спросить (применительно к пациентам с язвами голени на фоне ХВН, плохо отвечающими на консервативное лечение):
1. Бывают ли ситуации, когда коагуляция перфоранта(ов) представляется полезной? Например, если несостоятельный перфорант располагается непосредственно в проекции язвы или рядом с ней (проксимальнее?).
2. Техническая проблема: можно ли такие перфоранты выявить при дуплексном сканировании, не располагая датчик непосредственно на зоне язвы, если язва большая? (его можно на ней расположить, наложив прозрачную пленочную повязку).

Спасибо заранее,

[Iluhin]

Уважаемый Олег Викторович!
Не очень понял фразу по поводу изолированного вмешательства на перфорантах.
Наверное, Вы имеете ввиду доклад авторов с А.Л.Соколовым в составе (других соавторов, к сожалению, не знаю лично). Я знаком с этой работой (результаты озвучивались на других конференциях), насколько я знаю, коагуляция перфорантных вен проводится именно в составе комплексного лечения - с устранением вертикального рефлюкса и "гемодинамически значимых" притоков на голени. Уточнить позицию авторов, если это необходимо, не составит труда, но мне видится все именно в таком ракурсе.

Хочу заметить, что лазерная коагуляция перфорантных вен (а с недавних пор и радиочастотная их облитерация) являются альтернативой эндоскопической диссекции (SEPS). SEPS вообще уже пережила свой запоздалый Российский бум, но в определенных ситуациях представляется целесообразной. Так как четких критериев отнесения перфорантной вены к "несостоятельным" нет, мишенью становятся крупные перфоранты в зоне трофических нарушений при резистентности язвы к консервативной терапии. И до появления "лазеров" и "радиочастотников" SEPS очень выручала в деле диссекции этих перфорантных вен. Плюсы - доступ из чистой зоны, под панцирем склерозированных "мягких" тканей. Основной минус - высокая стоимость оборудования. Но при запущенной трофике операцию малотравматичной не назовешь - субфасциальное пространство запаяно, операция бывает технически весьма сложна.
Склерозировать крупные прямые перфоранты - дело неблагодарное.
Поэтому, появление возможности прицельно заварить перфорант выглядит очень даже привлекательно. Причем, эта операция настолько малоинвазивна, что это перевешивает все ее минусы. Главный аргумент против - может "не завариться". Но никто не мешает повторить процедуру второй или третий раз и добиться результата. Лично я, имея возможность работы с лазером и определенный опыт этих операций, места для SEPS в своем деле уже, в общем-то, не нахожу.

Извините за отвлечение, мне показалось, что так будет понятнее моя позиция по вопросам.

Тем не менее, хочу спросить (применительно к пациентам с язвами голени на фоне ХВН, плохо отвечающими на консервативное лечение):
1. Бывают ли ситуации, когда коагуляция перфоранта(ов) представляется полезной? Например, если несостоятельный перфорант располагается непосредственно в проекции язвы или рядом с ней (проксимальнее?).

На мой взгляд - да.

2. Техническая проблема: можно ли такие перфоранты выявить при дуплексном сканировании, не располагая датчик непосредственно на зоне язвы, если язва большая? (его можно на ней расположить, наложив прозрачную пленочную повязку).

Если язва крупная, а перфорант "под ней", то не поставив датчик на язву Вы его не увидите. Кроме того, все равно нужно проходить по поверхности язвы просматривая притоки. Но я не вижу в этом проблемы - датчик в специальную резинку, гель можно прямо на язвенную поверхность. Если у пациента наклейка - я снимаю ее, а потом фиксирую обратно или накладываю свою.

[o_udovichenko]

Спасибо большое.
Я пытаюсь в этом разобраться...
А устранение вертикального рефлюкса - это всегда удаление варикозно расширенных поверхностных вен (с несостоятельными клапанами)?
Или имеется в виду что-то еще?

[Iluhin]

Если говорить о варикозной болезни (а не о посттромботической), то в основе трофических нарушений практически всегда лежит вертикальный рефлюкс по одной из магистральных поверхностных вен - большой или малой подкожной, распространяющийся далее в их притоки. Поэтому и стремимся его устранить тем или иным способом (склерооблитерация, температурная облитерация, удаление).
Если для магистральной поверхностной вены, в принципе, применимы все три метода, то для истинно подкожных притоков этих магистралей, в основном - склеротерапия и удаление (минифлебэктомия). Лазер и радиочастотная облитерация для поверхностных извитых вен не очень подходят - световод (волновод) по сосуду не провести, а близость кожи значительно повышает риск ожога и ухудшает "качество" послеоперационного периода (уплотнения, пигментации). Хотя, есть специалисты применяющие ЭВЛК на притоках.

[o_udovichenko]

Спасибо. Еще один глупый вопрос (поскольку я не сосудистый хирург...)
Пациенты, о которых идет речь, это обычно больные с сахарным диабетом и язвами голени. Они часто носят смешанное происхождение (венозная недостаточность + диабет + присоединение инфекции + поражение магистральных артерий (нечасто)).
В качестве компонентов лечения практически всегда используется эластичное бинтование +/- венотоники (детралекс, флебодиа), но ультразвуковое исследование вен мы, наверное, проводим недостаточно активно (не всем). Процент успеха консервативного лечения достаточно высокий (навскидку - около 70%).

У меня возникает мысль - всех пациентов с язвами голени отправлять на дуплексное сканирование вен и показывать сосудистому хирургу (есть консультант). Но какие ультразвуковые признаки следует считать основанием для хирургического лечения (любой рефлюкс; выраженный рефлюкс....)? Или так вопрос ставить некорректно, и основанием для хирургического лечения является отсутствие ответа на адекватную консервативную терапию? И стоит ли проводить хирургическое лечение при язвах небольшого размера (менее 5 см2)?

[Iluhin]

У меня возникает мысль - всех пациентов с язвами голени отправлять на дуплексное сканирование вен и показывать сосудистому хирургу (есть консультант). Но какие ультразвуковые признаки следует считать основанием для хирургического лечения (любой рефлюкс; выраженный рефлюкс....)? Или так вопрос ставить некорректно, и основанием для хирургического лечения является отсутствие ответа на адекватную консервативную терапию? И стоит ли проводить хирургическое лечение при язвах небольшого размера (менее 5 см2)?

Глобальные какие вопросы
Уважаемый Олег Викторович, в моем понимании, изменения на УЗИ не есть = болезнь. Конечно, самый надежный критерий значимости вертикального рефлюкса - наличие измененных притоков, то есть наличие на ноге собственно варикозно расширенных вен.
Четких критериев "патологического" рефлюкса нет. Более того, для некоторых сегментов (вена Джиакомини) вообще не определено понятие рефлюкса. В Европе относительно недавно был принят консесусный документ, в котором договорились считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0.5 сек. В наши рекомендации включили именно этот критерий. Очень спорный критерий, но лучшего пока нет.
Может быть ситуация, когда рефлюкс по УЗИ, в соответствии с указанным критерием, можно трактовать как патологический, но клинической картины болезни нет (часто при этом рефлюкс имеет низкую амплитуду).
У полных пациентов варикозные притоки могут быть внешне не очень выражены, но на УЗИ их все равно видно, основной критерий - их извитой, часто спиралевидный (в трехмерном пространстве) ход.
Зона трофических расстройств, если в ней есть "венозный" компонент, как я понимаю, должна непосредственно сопрягаться с измененными подкожными венами.

По вопросам.

У меня возникает мысль - всех пациентов с язвами голени отправлять на дуплексное сканирование вен и показывать сосудистому хирургу (есть консультант).

При отличных результатах терапии и Вашем большом опыте я бы, наверное, воздержался от такого подхода. Понятно, что если есть варикозные вены - на дуплекс однозначно. А если нет - можно попробовать какой-то дифференцированный подход, например: незаживающая язва, рецидивирующая язва (при комплаентности пациента), язва "типичной венозной" локализации. Как считаете?

И стоит ли проводить хирургическое лечение при язвах небольшого размера (менее 5 см2)?

Если говорить об устранении рефлюксов, то данные в Медлайне весьма противоречивы. Я, правда, давно не проводил ревизию материалов на эту тему, постараюсь в ближайшее время освежить информацию.
Но если заболевание вен есть - его надо призвать к ответу даже если мы не ускорим заживление такой язвы, мы снизим вероятность ее рецидива.

Как ни парадоксально, лечить варикоз у таких пациентов (полные, с трофикой и т.п.) при возможности применения ЭВЛК, даже проще, чем у неотягощенных больных. Нет "сверхзадачи" (доктор, сделайте ногу как новую), ставятся конкретные цели: заварить ствол, склеить вот эти притоки, заварить вот этот перфорант - выключить сегменты, которые представляются гемодинамически значимыми. Это можно сделать нетравматично, этапно, без больших трудовых и финансовых затрат.

Надеюсь, не утомил многобукоф