ЭКГ

[Anchar]

Через полгода видела следующий её монитор - там в теч всех суток ФП/ТП, ср ЧСС 108 днём и 70 ночью. Из перечисленных в дневнике лекарств - эксфорж, арифон и варфарин. Больше по ней информации нет

[Anchar]

А, нет, вру! Вот еще картинка из ее первого монитора. не стала сразу выкладывать, чтобы обсудить отдельно. Долго думала, что тут с ритмом

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Korzun]

Сообщение от Anchar

Через полгода видела следующий её монитор - там в теч всех суток ФП/ТП, ср ЧСС 108 днём и 70 ночью. Из перечисленных в дневнике лекарств - эксфорж, арифон и варфарин. Больше по ней информации нет

Т.е. без пауз, без беталокаторов и без ЭКС?
Но средняя днем 108 многовато, это риск тахизависимой сердечной недостаточности.
Я бы для начала амлодипин из эксфоржа убрал бы, а потом может небольшая доза бетаблокаторов и нужна таки...

[Anchar]

Сообщение от Korzun

Т.е. без пауз, без беталокаторов и без ЭКС?
Но средняя днем 108 многовато, это риск тахизависимой сердечной недостаточности.
Я бы для начала амлодипин из эксфоржа убрал бы, а потом может небольшая доза бетаблокаторов и нужна таки...

По крайней мере бета-блокаторы не были указаны в перечне принимаемых ЛС. Я бы тоже бета-блокаторы дала...
Пауз 31 штука, все ночью, макс 1800мс. В общем, ничего особенного.
Вопрос, что бы произошло, перейди она опять на синус... Но таких эпизодов не попалось.
ЭКС точно не поставили (по крайней мере на тот момент)

[Korzun]

Сообщение от Anchar

А, нет, вру! Вот еще картинка из ее первого монитора. не стала сразу выкладывать, чтобы обсудить отдельно. Долго думала, что тут с ритмом

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

А какая частота Р или F на этих фрагментах?

[Anchar]

Если считать по тем волнам, что идут непосредственно перед каждым QRS, то РР = RR = 1200-1300 мс, т.е. 45-50 в 1 мин. Я полагаю, это просто замещающий предсердный эктопический ритм. А вот непонятный для меня второй вид волн идет чуть чаще (около 70), и то ритмично, то вроде бы как попало

[Korzun]

Сообщение от Anchar

Если считать по тем волнам, что идут непосредственно перед каждым QRS, то РР = RR = 1200-1300 мс, т.е. 45-50 в 1 мин. Я полагаю, это просто замещающий предсердный эктопический ритм. А вот непонятный для меня второй вид волн идет чуть чаще (около 70), и то ритмично, то вроде бы как попало

А я подумал, что P (или F) идут в 2 раза чаще, чем R, т.е. около 100. Для трепетания маловато, неужели синус (или замещающий предсердный) на бетаблокаторах восстановился, но АВ оказалось заблокировано 2 к 1 (теми же бетаблокаторами)?

[Anchar]

Сообщение от Korzun

А я подумал, что P (или F) идут в 2 раза чаще, чем R, т.е. около 100. Для трепетания маловато, неужели синус (или замещающий предсердный) на бетаблокаторах восстановился, но АВ оказалось заблокировано 2 к 1 (теми же бетаблокаторами)?

В том то и дело, что здесь две разных морфологии Р. Одни четко связаны с QRS, а вторые идут в своём ритме, иногда образуя сливные комплексы с первыми. Я, конечно, долго и с энтузиазмом крутила в голове такие экзотические варианты как предсердная парасистолия или даже полная межпредсердная блокада, но старшие коллеги с форума вестара все же решили, что вторые "Р" - это, скорее всего, просто артефакты.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Такая красота в соседней теме. Загадок нет, но не показать не мог.

[Korzun]

Сообщение от Anchar

В том то и дело, что здесь две разных морфологии Р. Одни четко связаны с QRS, а вторые идут в своём ритме, иногда образуя сливные комплексы с первыми. Я, конечно, долго и с энтузиазмом крутила в голове такие экзотические варианты как предсердная парасистолия или даже полная межпредсердная блокада, но старшие коллеги с форума вестара все же решили, что вторые "Р" - это, скорее всего, просто артефакты.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мне кажется, что Вы ушли слишком в заумные обсуждения.
Глубокоуважаемый Михаил Маркович Медведев превосходно прокомментировал бинодальную слабость (особенно практическую составляющую про то, что делать дальше), а с предсердным ритмом, мне кажется, попал в ловушку предположения о разной морфологии.

Как можно судить о разной морфологии, если корифеи склоняются в мыслях, что это просто наводки/артефакты?
По мне так вполне может быть и один источник.
И уж очень ритмичные и одинаковые артефакты.
А если предсердные ритмы не разделять, то получается красивая версия с единственным быстрым предсердным ритмом с проведением 2 к 1.
Но я тоже не эксперт в функциональной диагностике
Даже точек на картинке наставил:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Anchar]

Да, версия с одним источником действительно самая красивая и привлекательная. Однако мне не дают покоя два факта: во-первых, часть Р все-таки прочно связана с QRS. По идее, если все РР одинаковые (и все Р из одного источника), то, при условии равномерной ЧСС, "вторые" Р тоже должны приходиться примерно на одно и то же место, например - в конец з.Т. А они явно "гуляют". А во-вторых, мне упорно мерещатся сливные Р В общем, задача интересная, но я в итоге так и не поняла для себя, что это такое

[Anchar]

А тахикардия красивая, даааа!

[Korzun]

Сообщение от Anchar

при условии равномерной ЧСС, "вторые" Р тоже должны приходиться примерно на одно и то же место, например - в конец з.Т. А они явно "гуляют".

Нихт, RR тоже "гуляют" (1100 - 1350) вот и Р немного "гуляет".
Р в данном случае ведь не зависит от предшествующего R. А небольшие колебания РР и RR своего рода дыхательная аритмия. Это ж не ортодромная тахикардия, чтобы RR обязаны были быть одинаковыми...
Хотя для пациентки всё это это большого значения не имеет.
P.S. Меня всегда восхищали споры выдающихся диагностов про: синусовый это ритм или нижнепредсердный? Когда для пациента это вообще не имеет никакого значения...

А лечение у нее, похоже, остается не идеальным:

Через полгода видела следующий её монитор - там в теч всех суток ФП/ТП, ср ЧСС 108 днём и 70 ночью. Из перечисленных в дневнике лекарств - эксфорж, арифон и варфарин. Больше по ней информации нет
...
По крайней мере бета-блокаторы не были указаны в перечне принимаемых ЛС. Я бы тоже бета-блокаторы дала...
Пауз 31 штука, все ночью, макс 1800мс. В общем, ничего особенного.
Вопрос, что бы произошло, перейди она опять на синус... Но таких эпизодов не попалось.
ЭКС точно не поставили (по крайней мере на тот момент)

И тахикардию нужно усмирить, и паузам не дать разыграться. Михаил Маркович верно подметил, что очень трудно это.
Я бы даже без однозначных показаний поставил бы ей ЭКС и дал адекватную дозу метопролола...

[Anchar]

Ух ты! Порылась в рабочей базе, нашла ее монитор от 15.09.15. Правда, другой доктор делал. Лекарства не указаны Стимулятора нет.

Синусовый ритм в теч всего наблюдения
Ср ЧСС днем 85, ночью 67
2 ЖЭ, 45 нжэ, пауз нет

Пересмотрела кое-что сама. Насчет синусового ритма поспорила бы - явно проскальзывает предсердный эктопический.
Также иногда попадаются эпизоды ускоренного из АВ (как и раньше было) с ретрогр проведением на предсердия (ЧСС до 90). Но ФП и пауз нет, это точно.

Очень жаль, что ЛС не указаны.

[Igor73]

Я уверен, что многие следят за интереснейшей дискуссией о двух Р.
Не могу остаться в стороне и без своих "двух копеек".
Такая ЭКГ мне попадалась.. Только очень уж редко она встречается (1) и при определенных условиях (2).