Пациентка с ИМ

[Tim Hunter]

Сообщение от alex_md

By the way, does the AS clinically look tight? Carotid upstroke is slow? How did you calculate the area?

Площадь рассчитана по уравнению непрерывности. Pressure recovery в любом случае не повысит градиент настолько, оно все же больше при умеренных стенозах, насколько я понимаю. Картинки выложу позже. Клинически больная довольно тяжела, одышка при небольших физических нагрузках. В покое одышки нет, но сатурация 88%, при попытке интубировать пищевод на фоне ингаляции кислорода через нос сатурация упала до 72%, в связи с чем чреспищеводное исследование было отложено. Больная получила аспирин, бета-блокаторы, иАПФ, статины, и ушла думать, хочет она оперироваться, или нет.

With pressures like that even I would have shortness of breath and chest tightness...

А какая у Вас площадь отверстия?

[Gilarov]

ИАПФ при аортальном стенозе - не страшно? Ежели перенесла, значит не все так плохо...

[Tim Hunter]

Сообщение от Gilarov

ИАПФ при аортальном стенозе - не страшно? Ежели перенесла, значит не все так плохо...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

CONCLUSIONS: ACEI are well tolerated in symptomatic patients with severe AS. Patients with congestive heart failure with LV dysfunction and low normal blood pressure are prone to have hypotension. Enalapril significantly improves effort tolerance and reduces dyspnea in symptomatic AS.

Бета-блокаторы страшнее, по ним данных нет.
Но если давление высокое, сократимость сохранена, то почему нет?

Кстати, тема b-адреноблокаторов при симптоматическом аортальном стенозе уже обсуждалась (http://forums.rusmedserv.com/showthr...5&page=1&pp=15), но я для себя вывод так и не сделал.

[dmblok]

Сообщение от alex_md

Если серьезно, то все конечно зависит от конкретной ситуации, но тенденции таковы, что пациенты после байпаса приходят ко мне 2 раза в год и в основной своей массе стабильны и не жалуются, а стентированные каждые 3-4 месяца. Наверное хиругические пациенты либо страдают энцефалопатией после АИКА и им все пофиг, или боятся жаловаться, чтобы еще одну хирургию не накликать. Среди стентированых ипохондриков на порядок больше. Один всегда приходит и говорит "my stent hurts again".

Сообщение от Gilarov

Пациенты после стента мой порог не обивают, а вот получающие таблетки от ИБС - сколько угодно. То АД начинает скакать, то еще чего.

Поведение больных ИБС которым проводились различные методы лечения, их оценка своего состояния, мне кажется вообще очень интересной темой. Тут очень много субъективного и очень много зависит от слов и объяснений лечащего врача. Часто пациенты (ориентируясь на рекомендации) расценивают PCI, как нечто временное, с возможностью бесконечных повторений, а CABG, как финал лечения - конечную точку. В целом, я согласен с уважаемым alex_md, что больные после PCI больше предъявляют жалоб.
Кстати есть и еще один немаловажный момент. По объективным причинам (возраст, длительность анамнеза, диабет и тд) silent myocardial ischaemia чаще встречается у больных переживших CABG, что часто остается за скобками исследований. На качество жизни этот показатель не влияет, а его выявление требует обследования, которое не всегда проводится.
PS по теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Страшно все... У меня последняя пациентка с S=0,3 см2 после попытки назначить 6,25 метопролола в сутки завалила АД со 130 до 80 (это в пользу Вашего мнения о бета-блоках). Оставили ее на лозартане. Приведенная Вами статья вещь хорошая, но с массой оговорок. Пациенты с критическим аортальным стенозом склонны к мгновенной декомпенсации, их состояние - хрупкое равновесие. Конечно при АД 200 руки несколько развязаны.
ЗЫ: Кстати, ЧПЭхо при аортальном стенозе не так уж необходимо. Больше для оценки функции митрального клапана.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[alex_md]

Практически без разницы что делать с пациентом (кой) с тяжелым АС и симптомами. Все равно кроме хирургии ничего ей толком не поможет - косметика одна. Есть симптомы - на стол. Можно дебатировать, что делать с бессимптомными (якобы) пациентами. В данном конкретном случае полностью соглашусь с Вами, что оперировать нужно, иначе смертность 2% в месяц. Никакой "феномен" полностью не объяснит градиент в 70 мм. Таких я честно признаюсь не видел никогда (все оперируются значительно раньше).

[alex_md]

В действительности кардиологическое обследование начинается при появлении симптомов. Нект симптомов- нет проблемы. С психологическо оценкой собственного состояния пациентами приходится сталкиваться ежедневно. Действительно кардиохирургия производит более начительный "стабилизирующий эффект".

[alex_md]

Сообщение от Tim Hunter

. В покое одышки нет, но сатурация 88%,
А какая у Вас площадь отверстия?

Думаю не также помешает поискать другие причины десатурации. Сделать газ. Сделать PFT и спиральный КТ.

[M_Osipov]

After I started doing 3D for these valves I find that a lot of thimes the gradient gets overestimated secondary to the pressure recovery phenomenon (but never seen that much).

Не вижу, чем может помочь 3D. Феномен восстановления давления важен только для различения легкого и умеренного аортального стеноза. Если средний градиент 72 мм рт. ст., то тут уж никакого восстановления давления. Кстати, д-р Hunter, а постстенотическая дилатация аорты у больной имеется? Если да, то при любом градиенте ни о каком восстановлении давления можно не беспокоиться.

Про высокий градиент: бывает. В базе данных д-ра Майского (из его лаборатории в St Elizabeth Hospital) имеется 852 человека с аортальным стенозом и ФВ ЛЖ выше 50%:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Из них у 6 средний градиент выше 80 мм рт. ст. Так что чудеса редко, но случаются.

Все равно кроме хирургии ничего ей толком не поможет - косметика одна. Есть симптомы - на стол. Можно дебатировать, что делать с бессимптомными (якобы) пациентами.

Гипертонию-то лечить все равно надо.

Кстати, ЧПЭхо при аортальном стенозе не так уж необходимо. Больше для оценки функции митрального клапана.

Взглянуть-то на клапан интересно. Кроме того, лучший метод измерения площади аортального клапана -- прямое планиметрическое измерение.

Was normal E/A ratio confirmed by tissue doppler?

У нас на аппарате нет TDI, увы. Color M-mode тоже нет (как нет и спирального КТ, если только за неделю моего отсутствия ничего радикально не изменилось). Но для оценки диастолы остается не так уж мало: трансмитральный кровоток с пробой Вальсальвы, кровоток в легочных венах. Вот еще симпатичный слайд:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[alex_md]

Сообщение от M_Osipov

Не вижу, чем может помочь 3D.

Кроме того, лучший метод измерения площади аортального клапана -- прямое планиметрическое измерение.

Agree, when you do planimetry in 2d you can not be sure that you measure the smallest possible opening.
I start with 3d in parasternal long. Get full volum of data from the aortic valve and and play with it after the patinen is gone (of course it's my tech, who does that ). U gradually remove part of the 3d volume in frontal plane till you can clearly see the narrowest part. After that you rotate the volume, so that you get half of the "surgical view". Now you add back the left part of the image that you have removed earlier. Now you can do the planimetry and be sure it is the smallest opening you can get.
Once you start doing this you can never go back

[DCherednichenko]

Извините, не знаю кому конкретно адресовать данный вопрос...
но если при Эхо-КГ выявлен гемодинамически значимый аортальный стеноз и планируется хирургическая коррекция порока, то на сколько принципиально определить точную площадь отверстия?
Спасибо

[alex_md]

Точную площадь узнает патолог, который получит препарат после операции. Если пациент уже идет на операцию, то зачем вам особая тоность. С другой стороны при планировании, скажем пластики аортального, или митрального клапана анатомические детали могут очень помочь, хотя хирургам виднее как им легче.

[maysky]

Сообщение от DCherednichenko

Извините, не знаю кому конкретно адресовать данный вопрос...
но если при Эхо-КГ выявлен гемодинамически значимый аортальный стеноз и планируется хирургическая коррекция порока, то на сколько принципиально определить точную площадь отверстия?
Спасибо

Вполне справедливо - у больной симптомы и явно тяжелый АС, надо оперировать.


"I start with 3d in parasternal long. Get full volum of data from the aortic valve and and play with it after the patinen is gone (of course it's my tech, who does that ). U gradually remove part of the 3d volume in frontal plane till you can clearly see the narrowest part. After that you rotate the volume, so that you get half of the "surgical view". Now you add back the left part of the image that you have removed earlier. Now you can do the planimetry and be sure it is the smallest opening you can get." - alex_md

При тяжелом АС 3D вполне бесполезна, так как планиметрия при трансторакальном исследовании редко удается из-за обызвестления клапана; у нас в лаборатории еще нет чрезпищеводной 3D. Чаще полезна у молодых с двустворчатым клапаном.

[maysky]

Tim Hunter, снимаю шляпу. ACE-I при тяжелом АС и выраженной гипертензии - высокий класс; очень редко пока делается на практике, но я бы сделал так же.

[maysky]

Сообщение от alex_md

Точную площадь узнает патолог, который получит препарат после операции. Если пациент уже идет на операцию, то зачем вам особая тоность. С другой стороны при планировании, скажем пластики аортального, или митрального клапана анатомические детали могут очень помочь, хотя хирургам виднее как им легче.

Патолог получит препарат кусочками, и уже ничего не скажет.
При АС у взрослых пластика не проводится, клапан можно только менять.