Стрессовое недержание мочи.

[DrAlex]

Господа урологи, кто на ваш взгляд должен лечить стрессовое недержание мочи у женщин?
По моему мнению, данная патология выходит за рамки общей урологии...

[Zhivov]

Вы знаете, DrAlex,
Я, например, очень неловко себя чувствую, отвечая человеку, когда не знаю кто он и откуда. Ну чего страшного Вы видите в том, чтобы указать свое имя, город гдк работаете, специальность свою. Хотя это конечно дело сугубо личное.

Так вот так в мире сложилось, что из общей урологии выделились две субспециальности урогинекология (на западе часто именуемая женская урология) и нейроурология с уродинамикой. Урологи, прошедшие специализацию и овладевшие этими субспециальностями и лечат стрессовое недержание мочи у женщин (СНМ). Еще этим занимаются и гинекологи, правда в более узком приложении. Принципиально не важно кто это делает, главное чтобы специалист был грамотный и хорошо разбирался в этом деле.

Почитать можно труды профессоров Д.В. Кана, О.Б. Лорана и Д.В. Пушкаря на русском и Shlomo Raz, Jerry Blaives, Alan Wein, George Webster и Emil Tanagho на английском.

[DrAlex]

Уважаемый Алексей, ничего страшного в том чтобы указать более полную информацию о себе я не вижу, поэтому сообщаю, что меня зовут Александр Климанов, родом я из Самары, работаю в Медицинской компании ИДК. Теперь, надеюсь, наш диалог будет Вам более приятен

Меня волнует следующий вопрос:
Не сомневаюсь, что любой уролог, прошедший специализацию по урогинекологии, владеет антистрессовыми операциями (TVT, Burch и т.п.), и все же, известно, что у большого количества женщин страдающих СНМ имеется пролапс гениталий. Отсюда вопрос - должен ли урогинеколог владеть операциями, ликвидирующими пролапс?

[Участковый]

Нужны ли специалисты урогеникологи-стрессологи-моченедержологи, которые понятия не имеют о других видах недержания мочи? Может ли эскалация зауживания специальностей заместить врачебную безграмотность?

В каком проценте случаев, согластно исследованиям, стрессовое недержание мочи может быть излечено без операции терапевтом? Может ли это распространенное заболевание лечить участковый врач?

[Участковый]

Извиняюсь; урогинекологи-стрессо-недержологи.

[DrAlex]

На сегодняшний день, к сожалению, не существует сколь-либо достаточно эффективного консервативного метода лечения СНМ.

Проблема недержания мочи у женщин в России стоит достаточно остро, и не последнюю роль в этом сыграла некомпетентность врачей тех специальносте, к которым обращается женщина с недержанием мочи. Это и гинекологи, и урологи, и терапевты. Структура инконтененции (позволю себе такой термин, дабы разнообразить ответ) у женщин такова, что у 65% всех женщин с недержанием мочи имеется стрессовый компонент и без оперативного лечения их не вылечить.

По поводу узких специалистов, вопрос открыт. Считаю лишь, что врач берущийся за данную проблему должен все-таки сначала поучиться у специалиста.

______________________
С уважением, Александр Климанов.

[Участковый]

Уважаемый доктор Климанов. Не могли бы Вы выбрать ответ на следующий вопрос:

Я считаю, что на сегодняшний день не существует сколь-либо достаточно эффективного консервативного метода лечения СНМ на основании:

А) Литературы и исследований.

Б) Собственного опыта лечения этого недуга.

В) А и Б

Г) Об этом заявил г-н Дворянчиков.

Д) Не знаю, знать не желаю, послылаю всех к недержолагам и вообще, я специалист узкий.

[Zhivov]

Вы товарищ Участковый не торопитесь критиковать д-ра Климанова. Конечно, консервативные методы лечения СНМ есть (biofeedback, Kegel exercises, грузы вагинальные и т.д.) но эффективность их, особенно если есть тазовые пролапсы, правда не высока. Вот если говорить об ургентном недержании (urge incontinence, overactive bladder), то здесь как раз сплошная конс. терапия и огромный простор для деятельности семейному врачу. Я немного освобожусь и подготовлю небольшой обзор по проблеме, т.к. эта дискуссия действительно интересна.

[Участковый]

Доктор Живов, о сравнении консервативного лечения ургентного и стрессового недержания Вы правы.

Обзор, мне кажется не помешал бы, т.к. хотя участвующих немного, читателей беседы значительно больше. И это остаётся на будущее.

Видите, доктор Климанов, методы есть.

Теперь о "сколь-либо достаточно".

Сколь? В процентах.

[DrAlex]

Я не отрицаю, что существуют консервативные методы лечения СНМ, но я ставлю под сомнение эффективность данных методов. Этично ли предлагать пациенту заведомо неэффективное лечение? Я считаю - нет. Проблема всех консервативных методов, в данном случае, заключается в том, что они не позволяют ликвидировать анатомические дефекты тазовой диафрагмы, приводящие к возникновению СНМ. Да, возможно у женщин с незначительными признаками СНМ консервативное лечение сможет затормозить развитие этого заболевания. Но стоит ли лечить консервативно женщину, если СНМ у нее выражено настолько, что происходит подтекание мочи даже при обычной ходьбе по комнате? Будете ли Вы спать спокойно, дав такой женщине необоснованную надежду на излечение?
Конечно, эффективность оперативного лечения не 100% ( порядка 80-90% по данным различных авторов), но я думаю это не идет в сравнение с 10 - 40 % успеха при консервативном лечении. К тому же, смотря что считать эффективным лечением - полное устранение недержания мочи при хирургическом вмешательстве, или снижение количества теряемой мочи при консервативном лечении.
В любом случае решение о методе лечения должно оставаться за пациенткой, а мы лишь должны дать ей полную информацию о проблеме.

[Участковый]

Рапространенность стрессового недержания мочи чрезвычайно высока. По некоторым исследованиям это 45% от всех женщин! Сколько решаться на операцию? Сравните побочные эффекты операции и упражнений Кегеля. Кто этим женщинам поможет? Сколько нужно недержологов? Видели ли вы цифры лучше 40%?

Конечно, для многих оперативное лечение неизбежно. Но этично ли предлагать тем тысячам и тысячам женщинам операцию, которым упражнения или полностью решат проблему или улучшить до уровня, когда о никакой операции не может быть и речи?

Этично ли игнорировать рекомендации первой ступени консервативного лечения и только тем, кому оно не помогает, делать операцию?

[DrAlex]

Согласен. Хотя немногим, но все же определенному количеству женщин консервативная терапия может помочь.
Полностью согласен с тем, что по отношению к пациентке будет нечестно предлагать один из методов лечения, умолчав о возможностях других. Ценность врача как раз и заключается в том, что он может дать прогноз эффективности лечения в каждом отдельно взятом случае. Грубо говоря, втягивание заднего прохода не приведет к сращению разрывов пубоцервикальной фасции, ликвидации пролапса и врожденной дисплазии соединительной ткани, но возможно у некоторых женщин задержит развитие начинающегося СНМ.
Нельзя всем подряд рекомендовать консервативную терапию как первый этап лечения СНМ, в большинстве случаев, все же, приходится прибегать к оперативному лечению. А вот рекомендовать выполнение упражнений для мышц тазового дна после операции или назначить заместительную гормонотерапию действительно необходимо.
Другой вопрос, захочет ли женщина подвергаться оперативному лечению пусть даже такому малоинвазивному как TVT? Что ж, повторяю еще раз - выбор за пациенткой.

Проблема недержания мочи вообще, заключается еще и в том, что из всех женщин страдающих любым видом недержания мочи, только около 30% знают, что недержание мочи можно лечить, и только 4% обращаются с этой проблемой к врачу (это в России, в т.н. развитых странах к врачу обращаются гораздо большее количество больных). Да, данное заболевание не смертельно, но оно ограничивает женщин в социальном плане, приносит моральные страдания. Многие из тех женщин которые лечились по поводу СНМ в нашей клинике, никогда раньше не обращались со своей проблемой к врачам, а те которые обращались не получили сколь-либо адекватной помощи.

____________________________

С уважением, Александр Климанов.

[Sed]

Коллеги, позволю себе отослать Вас к материалам I и II научно-практической конференции по урогеникологии, широко освещённой в XLIX томе журнала акушерства и женских болезней 4-6 октября 2000 года. Там Вы сможите найти ответы на ВСЕ обозначенные Вами вопросы!
1. Уже давно не обсуждается кто есть урогинекологи, они урогинекологи. Более того, в 1998 году помоему в Париже была анонсирована программа формирования специальности - периноолог, способного решать все проблеммы, связанные с синдромом недостаточности тазового дна. А это не только стрессовая инконтиненция, а ещё и недержание газов и кала.
2. Уважаемый участковый, стрессовая инконтиненция, или стрессовый компонент комбинированной инконтиненции обусловлен чисто анатомическим дефектом, а именно недостаточностью lig. pubo-uretralis, это аксиома. Как Вы планируете коррекцию гипермобильности проксимальной уретры, с везикацией или без неё, используя гимнастику Кегеля.
Ургентное недержание, или в простонародии именуемое императивным недержанием, связанное с нарушенной инервацией детрузора, да, является показанием к консервативной терапии, в частности к использованию селективных М-холинолитиков (Дрептан, Детрузол, Телтуродин).
3. Кроме коррекции проллапса гениталей, симультанно или предварительно должна быть решена любая другая гинекологическая проблемма.
С уважением.

[Sed]

1. Видов недержания мочи только три:
а. стрессовая инконтиненция;
б. императивная инконтиненция;
в. комбинированная инконтиненция.

2. горшки должен лепить гончар..., тесто месить пекарь..., а врач общей практики должен знать к кому направить пациента на обследование и лечение, а также проследить за выполнением рекомендаций специалиста. Кстати, именно деспечера являются гарантом порядка. Но не стоит ударяться в фельшеризм, "...лечу что хочу, как хочу, и чем хочу..."

С уважением.

[Участковый]

Конечно, идея кажется хорошей, раздать всем по одной болезни, пусть выучат её и всё будет отлично. Сидит участковый: Так, у тебя высокое давление – иди налево, к кардиологу-гипертензологу. У тебя недержание – направо, к недержологу.

Проблема во-первых в том, что больные приходят с симптомами, которые могут быть вызваны разлиными заболеваниями и без врача, знающими широкий круг заболеваний тут никак не обойтись. Например, боль в животе может быть вызвана инфарктом миокарда, прободной язвой, панкреатитом, опухолями, начальным герпесом, пневмонией. К кому направлять? Кардиологу? Хирургу? Гастроентерологу? Онкологу? Дерматологу? Инфекционщику? Пульмонологу? Может собирать консилиум? Тогда нужно добавить и гинеколога и психиатра. А что если каждый из них знает только одну болезнь? Очень хорошо, но одну? Что делать участковому? Посылать налево, направо, по диагонали?

Это в диагностике.

О лечении уже поставленного диагноза.

Большая часть населения имеет несколько заболеваний. Один человек, несколько проблем. Примерно год назад ко мне пришла пациентка у которой была гипертония и стрессовое недержание мочи. Она пошла к участковому (она сама из Свердловска). Тот сказал: налево к кардиологу, направо к урологу (или гинекологу, я точно не помню). Оба грамотные врачи. В своей области. Один поставил правильно диагноз недержания мочи и назначил упражнения. Другой поставил диагноз гипертонии и назначил польпрессин. Таким образом кардиолог, не имеющий понятия о лечении недержания, начал благополучно расслаблять сфинктер. Женщина прилежно делала упражнения и улучшенный тонус мышц дна таза дал бы эффект, но польпрессин только ухудшил недержание. Уролог сказал, что нужна операция. Женщина откозалась. Тогда уролог правильно добавил для улучшения тонуса сфинктера дэфедрин. Проблема в том, что уролог гипертонии не лечит и не знает, что дэфедрин повышает давление. Оба имели трудности лечения своей проблемы и повышали дозы. Первым сдался уролог и стал настаивать на операции. Кардиолог не позволял из-за трудно контролируемой гипертензии и настаивал на стационарном лечении гипертонии.

Первый хороший кардиолог. Второй хороший уролог. Проблема в том, что первый был плохим урологом, а второй плохим кардиологом.

После отмены дэфедрина и смены антигипертензивного препарата обе проблемы разрешились. Без операции и стационара.

Это о лечении.

Уважаемый Sed. Вы где узнали, что существует только три вида недержания мочи?



Кто-нибудь из участников согласен с высказыванием:

Видов недержания мочи только три:
а. стрессовая инконтиненция;
б. императивная инконтиненция;
в. комбинированная инконтиненция.

Если Вы недержание не лечите, то у меня вопросов нет. Но если лечите, то выбросите свой учебник с восьмого этажа и попробуйте лепить горшки.