|
#1
08.06.2010, 05:40
|
|||
|
|||
|
стенозирующий атеросклероз КА
Нужно посоветоваться, уважаемые коллеги.
Пациент 58 лет. Артериальная гипертензия эссенциальная. ИМТ 33. Обратился с клиникой стенокардии. Выявлена НТГ, гиперхолестеринемия 7,86, гипертриглицеридемия 7,14. ЭХОКГ: Камеры не увеличены. МЖП 1,2 ЗСЛЖ 1,1. ФВ 64% ВЭМ: положительная 2 ФК,дв. произведение 214. Признаки коронарной недостаточности нижне-боковой стенки ЛЖ. КАГ: Тип коронарного кровоснабжения сбалансированный. Ствол ЛКА кальцинирован. ПМЖВ извита, с неровными контурами, пр/3 стеноз 50% тип В. Ретроградно контрастируются дистальные отделы ПКА. ОВ с неровными контурами, ср/3 окклюзия TIMI 0-I. ВТК TIMI-0. ДВ с неровными контурами. ПКА пр/3 окклюзия TIMI 0-I. Лечение: аспирин 75 мг/сутки, крестор 10 мг/сутки, беталок-зок 150 мг/сутки, энапНL (10/12,5)1 раз в сутки. На одной из промежуточных ЭКГ - преходящая ПБЛНПГ. Самочувствие на фоне лечения улучшилось, ангинозные боли не рецидивируют, небольная одышка при долгой ходьбе, нормотензия, биохимия в работе. На фоне лечения нагрузочные пробы не проводились. Вот что делать - ориентироваться на клинику, ВЭМ и отпустить с миром или все-таки АКШ (смущают результаты КАГ). 
|
|
#6
09.06.2010, 06:39
|
||||
|
||||
|
Сложилось впечатление, что пациент может "потерять" нижнюю стенку.
Считаю что надо рассмотреть вопрос о реваскуляризации в плановом порядке. А отпускать не просто "с миром...", а на оттитрованной терапии в амбулаторное наблюдение (коррекция дозы статинов и др. препаратов).
|
|
#7
09.06.2010, 11:59
|
|||
|
|||
|
Спасибо за отклики.
Отвечаю по порядку. ВЭМ исходная без бета-блокаторов. Пациент пришел "нелеченый", даже отменять не пришлось - фон для ВЭМ чистый. Мысли мои были в сторону проведения сцинтиграфии миокарда с нагрузкой. Пациент заплатит, съездит, сделает, если порекомендуем...Только думаю, как потом поступить с полученными результатами - как обосновать необходимость АКШ, какими четкими критериями.. Ну найдут зоны ишемии, но надо полагать их следует ожидать, но где граница - оперировать-не оперировать по результатам сцинти. ВЭМ - изначально 2 ФК, а после лечения стенокардия "пропала", возможно, результат будет еще лучше. Опять же, если вновь не появится ПБЛНПГ, как это уже было на фоне назначенного антиангинального лечения. А на КАГ- сплошные окклюзии, функционирует половина ПМЖВ да ДВ... Может, коллатерали хорошо развиты, спасают ситуацию. С миром отпустить - значит без АКШ, по дозам видно, что титруем, про целевые показатели гемодинамики, липидов не забываем, само собой и всегда... Вот выдержка из одного из последних номеров Терархива из обзора "известно, что у больных без острого коронарного синдрома и с постепенным формированием хронической окклюзии, как правило, развивается коллатеральное кровоснабжение постокклюзионного русла - у таких пациентов (при формировании хороших коллатералей) нагрузочные пробы не всегда выявляют признаки ишемии миокарда, поэтому целесообразность инвазивного лечения в этом случае остается достаточно спорной."
|
|
#8
09.06.2010, 19:51
|
|||
|
|||
|
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Критерии целесообразности коронарной реваскуляризации. Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009
|
|
#9
09.06.2010, 19:59
|
||||
|
||||
|
Вы полагаете задне-диафрагмальные отделы уже отжили своё?!?!?
Интересно узнать наличие зон гипокинеза на ЭхоКС и на стресс-Эхо. Наличие коллатерального кровотока достаточно четко определяется на коронарограммах. Поэтому - коронарограммы в студию... так сказать
|
|
#10
10.06.2010, 12:38
|
||||
|
||||
|
Идея с визуализацией объема ишемизированного миокарда хороша. MPS - тоже замечательная идея. Критерии значимости изменений есть. Нужно только найти хорошего специалиста по сцинтиграфии, потому что не все ""ядерные кардиологи" "одинаково полезны" ;-), иногда бывают очень странные заключения...
|
Линейный вид
