кардиотоксичность антрациклинов

[Dronova]

Уважаемые доктора, хотелось бы узнать ваше мнение по следующему вопросу.
Как защитить миокард при лечении пациентов кардиотоксичными противоопухолевыми препаратами (например, доксорубицином)?
Как вы относитесь к таким кардиопротекторам, как кардиоксан?
Надо ли его назначать всем пациентам, получающим противоопухолевые препараты или только пациентам с клиникой ССЗ (включая сюда также лиц, имеющих лишь функциональные изменения, выявляемые инструментально (например, на ЭХОКГ)?)
Знаете ли вы ещё какие-нибудь препараты или методы профилактики или лечения последствий кардиотоксичности противоопухолевых препаратов?
Спасибо

[audovichenko]

Только про кардиоксан и знаю...
Эвиденса вроде бы не больно много. Если бы достать
вот этот обзорчик, наверно что-нибудь прояснилось бы.

Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008 Nov;6(10):1311-7. Links
Utility of dexrazoxane for the reduction of anthracycline-induced cardiotoxicity.

Jones RL.
Sarcoma and Drug Development Units, Royal Marsden Hospital, Fulham Road, London, SW3 6JJ, UK. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Dexrazoxane is a derivative of the powerful metal-chelating agent ethyl enediamine tetra acetic acid. Its cardioprotective effect is thought to be due to its ability to chelate iron and reduce the number of metal ions complexed with anthracycline and, consequently, decrease the formation of superoxide radicals. Preclinical studies have confirmed that dexrazoxane has significant activity as a cardioprotective agent against anthracycline-induced cardiotoxicity. Dexrazoxane is well-tolerated, with myelosuppression being the dose-limiting toxicity in Phase I trials. The cardioprotective utility of dexrazoxane has been further illustrated in a number of randomized trials. In addition no significant difference in survival has been observed between the dexrazoxane and control arms of these trials but, in one, a significantly lower response rate was observed in the dexrazoxane compared to placebo arm. Further trials are required to evaluate the efficacy of dexrazoxane in hematological malignancies as well as the adjuvant treatment of breast cancer. Its use in the paediatric setting and in the management of elderly patients with cardiac comorbidity also requires investigation. Recently, interest has focused on the use of dexrazoxane as an antidote for anthracycline extravasation. In addition the general cytoprotective activity of this drug requires further assessment, as well as selectivity in this context.

[YAGOR]

Не эвайденс, но последствия кардиотоксичности противоопухолевых средств в некоторых онкологических центрах устраняли с помощью дигоксина. На фоне применения низких доз дигоксина наблюдалось сокращение полостей при токсической ДКМП. Вообще же исследований по этой теме в принципе мало.

[olgakdr]

Уважаемые коллеги, для меня этот вопрос тоже стал актуальным.
Обратилась пациентка тридцати с небольшим лет, после втого курса ПХТ (включая доксорубицин) по поводу cancer молочной железы. Жалобы на боли в области сердца, сердечной недостаточности нет. Вернётся ко мне после ЭХО и биохимии. Мне нужно будет за один прием увидеть результаты и дать рекомендации, поэтому не привожу результатов обследования. Теоретически в какой ситуации для неё будет актуален кардиоксан (при повышении маркеров некроза миокарда, при отклонений от нормы кардиометрии и систолической/диастолической дисфункции или при нормальных результатах обследования кардиоксан ей тоже будет показан?)? Каков ваш опыт или сложившееся мнение по этому вопросу? Есть ли альтернатива кардиоксану? Добавлю, что была транзиторная лейкопения, анемия после ПХТ (показатели повысились на фоне лечения) - это как-будто нежелательно для назначения кардиоксана...

[tourunov]

Сообщение от olgakdr

анемия после ПХТ

А боли в сердце не на фоне анемии? Анемия выраженная была? Вполне м.б. причиной болей..

[dmblok]

Сообщение от tourunov

А боли в сердце не на фоне анемии? Анемия выраженная была? Вполне м.б. причиной болей..

Какой способный доктор появился в разделе. Очень приятно.

[ozinvev]

Насколько я понял, показанием к кардиоксану является прием противоопухолевых препаратов для предупреждения токсического эффекта, а не лечение уже развившейся кардиопатии после окончания курса химиотерапии.

[olgakdr]

анемия легкой степени (гемоглобин 105-110) на сегодняшний день. Боли появились после второго курса ПХТ на фоне этих цифр.
Да. Для профилактики вроде бы.
Решается вопрос о повторных курсах ПХТ, будут еще оперативные вмешательства (пока не было мастэктомии, только резекция нео и регионарных л/узлов) - лечение не закончено. Если обнаружим изменения на ЭХО - какова тактика (напомню, признаков СН нет, явных противопоказаний к ПХТ нет)? Если кардиометрия и функция в порядке - назначаем для профилактики кардиоксан при повторных курсах ПХТ?

[Dr.Cat]

Болевой синдром м.б. обусловлен острой кардиотоксичностью доксорубицина, клинически проявляется как миоперикардит: болевой синдром, изменения на ЭКГ, аритмии, повышение кардиомаркеров, небольшой выпот в полости перикарда, снижение глобальной сократимости, нарушение локальной сократимости.
При продолжении лечения антрациклиновыми препаратами у таких пациентов выше риск развития хронической доксорубициновой кардиомиопатии, поэтому профилактика желательна.

Ссылки по теме:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

P.S. Если интересно могу выложить случай острой доксорубициновой кардиомиопатии у молодого пациента с лимфогранулематозом.

[Rodionov]

Честно сказать, с практической точки зрения очень скверная тема. Мне иногда друзья онкологи присылают пациентов с вопросом, а можно ли капать красную химию.
И вот думаешь, что им сократит жизнь - отказ от следующего курса химии или ХСН.
Стараюсь не отказывать.

[olgakdr]

Сообщение от Dr.Cat

P.S. Если интересно могу выложить случай острой доксорубициновой кардиомиопатии у молодого пациента с лимфогранулематозом.

Если можно, пожалуйста.

[Dr.Cat]

Обещанный случай, прощу прощения за задержку.

Пациент О., 27 лет. Поступил 11.12.2009
Около 1.5 месяцев назад выявленна лимфома Ходжкина. Получал курс химиотерапии: циклофосфан, адриабластин, этопозид, натулан, винкристин, преднизолон (по схеме ЕА(50)СОРР). Ухудшение состояния 10.12.09 когда после очередного сеанса химиотерапии почувствовал интенсивную давящую боль за грудиной, с иррадиацией в обе лопатки, боли сопроваждались одышкой, слабостью. Боль сохранялась в течение суток, 11.12.09 обратился в РОНЦ, боли купированя наркотическими анальгетиками. Переведен из РОНЦ в ГКБ по СМП. В объективном статусе без особенностей.
На ЭКГ при поступлении: Ритм синусовый, ЧСС 92 в мин., нормальное положение ЭОС, отсутствие нарастания зубца R в V1-V5, элевация ST в V2-V4.
11.12.09 Анализ крови: гемоглобин-14.8 Г/ДЛ, эритроциты-4.65 10^6/МКЛ, гематокрит-39.9%, тромбоциты-193 10^3/МКЛ, лейкоциты-1.6 10^3/МКЛ, тропонин-22.54 мкг/k, аст-179 Е/Л, алт-72 Е/Л, КФК общ.-1791 Е/Л, кфк-мв-202 Е/Л, ЛДГ общ. - 863 Е/Л, мочевина-5.3 ММОЛЬ/Л, креатинин-74 мкМоль/л.
13.12.09 АСТ 139 Е/Л, АЛТ 70 Е/Л, КФК 850 Е/Л, кфк-мв 93 Е/Л, ЛДГ 1267 Е/Л.
14.12.09 АСТ 64 Е/Л, АЛТ 64 Е/Л, КФК 227 Е/Л, кфк-мв 19.4 Е/Л, ЛДГ 1196 Е/Л
15.12.09 АСТ 50 Е/Л, АЛТ 72 Е/Л, КФК 138 Е/Л, кфк-мв 13 Е/Л, ЛДГ 959 Е/Л, ЛДГ1 442 Е/Л.
ЭхоКГ 11.12.09 (выполнено в реанимационном отделении). Пульсация аорты ритмичная, диаметр восходящей аорты 28 мм, створки аортального клапана не изменены, раскрытие не нарушено. Створки митрального клапана не изменены, раскрытие не нарушено. Толщина МЖП в диастолу 9.8 мм, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм. Максимальный переднезадний размер левого предсердия 34 мм. Конечно-диастолический размер левого желудочка 51.2 мм. Конечно-диастолический объем левого желудочка 127.6 мл. Фракция выброса левого желудочка 56%. Зоны нарушенной локальной сократимости: гипокинез базального передне-перегородочного, базального нижне-перегородочного, апикального бокового, апикального перегородочного сегментов. Правый желудочек 28 мм в апикальной позиции. Сепарация листков перикарда за задней стенкой левого желудочка до 3 мм в диастолу, за правым предсердием до 2 мм в диастолу. При допплерографии: Патологические потоки не выявлены. Митральный клапан: регургитация 1 ст. , Е/А 0.88, DT 240 мс. Трикуспидальный клапан: регургитация 1 ст. Нижняя полая вена 17.8 мм, коллабирует на вдохе более 50%. Легочной гипертензии нет. чение: Нарушение локальной сократимости. Глобальная сократимость сохранена. Нарушение диастолической функции 1 типа. Камеры сердца не расширены. Митральная регургитация 1 ст. , трикуспидальная 1 ст. Небольшое количество жидкости в полости перикарда.
ЭхоКГ 27.12.09 Аорта 3,54, пульсация ритмичная, нормальной амплитуды. Створки АК тонкие, расходятся полностью. ЛП 2,93, Тпр 0,55, КДРпр 2,4, Тмжп 1,0, Тзс 0,83, КДРлж 5,76, КДолж 130,7, ФВ 65,5%. Створки МК и ТК без патологии. Слабовыраженный синдром Вентури на МК. В трансмитральном потоке Е/А 0,746/0,449=1,66, при исследовании тканевым допплером Елат. 0,133, Емед. 0,119.
Коронарография от 23.12.2009: окклюзионно-стенотического поражения коронарных артерий не выявлено. Замедление скорости пассажа контрастного вещества по коронарному руслу.

[Gilarov]

Слабовыраженный синдром Вентури

А это что за зверь?

[FRSM]

Aortic insufficiency is a chronic heart condition that occurs when the aortic valve's initial large stroke volume is released and the Venturi effect draws the walls together, which obstructs blood flow, which leads to a Pulsus Bisferiens.


?????????

[Dr.Cat]

Слабовыраженный синдром Вентури

Не знаю. Полагаю, что этим термином описано передне-систолическое движение передней створки митрального клапана.