Анафилактический шок, возможности лечения

[брукса]

По теме дискуссии: на мой взгляд вопрос более чем спорный. Данные есть, они очень интересные, но в достаточной степени противоречивые. Пример нестандартного снижения систолического давления после стоматологической инъекции с адреналином на 20 мм рт. ст. только у пациентов повышенным систолическим АД до 160 не очень убедителен, ни к какому коллапсу не приводит и на людей с нормальными цифрами АД подобного действия оказано не было. В прочих исследованиях адреналин с физраствором (без местного анестетика) то вызывает падение АД, то не вызывает. Простите, что участвую в диалоге с самым низким уровнем доказательности, а то и ниже этого, но как человек, часто работающий с анестетиком без вазоконстриктора, могу утверждать, что vasovasal syncope или обморок, или коллапc, при анестезии без вазоконстриктора наступает ничуть не реже. Вазоплегическое действие местных анестетиков амидного ряда кажется широко известно, описано и всегда указывается в аннотации к препаратам.
Что же в данном случае дало основание утверждать что подобная реакция вызвана именно адреналином? Что дает основание утверждать, что в данном случае была именно редкая нестандартная ситуация, а не распространенная стандартная. Каким образом коллапс может быть вызван выраженной периферической вазоконстрикцией и высоким ОПСС мне и вовсе непонятно.


И по поводу алгоритмов: ситуации со снижением АД, холодным потом и т. д. действительно встречаются в кресле сплошь и рядом. Но не в каждом случае пациенту требуется вызывать СМП. Если стоматолог вызвал скорую помощь, значит ситуация выходила за рамки стандартной, значит он должен был отрабатывать по алгоритму, а не просто ожидать бригаду с неконтроллируемым падением артериального давления на руках.

[Naddia]

Съездил на консультацию в ЦНИИС, там отправили на аллергопробы в лабораторию [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], сдал Определение специфических антител класса IgE к местным анестетикам с учетом действующего вещества препарата: лидокаин, инокаин, маркаин, новокаин, артикаин (ультракаин, убистезин, септанест, брилокаин), мепивакаин (скандонест), результат должен быть сегодня-завтра. В ЦНИИС врач сказала, что по результатам аллергопроб будет обычное лечение с местной анестезией, но анестезиолог в отделении присутствует постоянно. Зуб, который причиняет острую боль не под удаление, его можно восстановить, с него и начнут, потом удаление других, потом остальное.
Стоит ли последовать именно этой схеме лечения? Если аллергопробы окажутся нормальными, получается, лечить можно в любом стоматологическом кабинете? А что это было в прошлый раз, и как можно быть уверенным, что это не повторится, насколько можно верить анализам? Мы пока собираемся в ЦНИИС, где присутствует анестезиолог, хотя территориально нам это очень неудобно. От боли постоянно принимает баралгин и нурофен.

[брукса]

если Вы полечите зуб в ЦНИИСе в присутствии анестезиолога без проблем и осложнений, в последствие вы сможете спокойно лечиться у стоматологов, т. к. будет доказано на практике, что никакой аллергии у Вас нет, врачи перестанут перестраховываться.
Гарантий, что не произойдет подобного никаких нет. Плохо в стоматологическом кресле может стать любому, по различным причинам. Пусть академические споры Вас не смущают, просто не надо заранее настраиваться на подобное. С другой стороны, то, что произошло не так страшно, как предполагалось ранее. Про аллергию же вы должны знать, что аллергия на лекарственный препарат может развиться в любой момент у любого человека на любое повторное введение препарата. Риск есть всегда, в не зависимости от того, были ли ранее аллергические реакции или нет. Этот риск сравним с тем риском, под который мы попадаем садясь за руль, путешествуя самолетом или просто выходя из дома. Это не повод не лечиться, а необходимость руководствоваться принципами целесообразности, делать то что нужно и при этом избегать ненужных вмешательств, потому что у осложений кариеса свои риски и при отказе от лечения их вероятность наступления этих последствий значительно увеличивается и перевешивает вероятность развития аллергической реакции.
Извините за многобукаф.

[Naddia]

Получили результаты анализов КЕ/л

lgE
Артикаин 128
Брилокаин 70
Инокаин 87
Лидокаин 80
Маркаин 75
Мепивакаин 105
Новакаин 71
Септанест 105
Сканданест 89
Убистезин 70
Ультракаин 82

Насколько этим цифрам можно доверять, действительно ли нужно использовать препараты с минимальными цифрами?

[Destination]

Сообщение от брукса

Простите, что участвую в диалоге с самым низким уровнем доказательности, а то и ниже этого, но как человек, часто работающий с анестетиком без вазоконстриктора, могу утверждать, что vasovasal syncope или обморок, или коллапc, при анестезии без вазоконстриктора наступает ничуть не реже. Вазоплегическое действие местных анестетиков амидного ряда кажется широко известно, описано и всегда указывается в аннотации к препаратам.
Что же в данном случае дало основание утверждать что подобная реакция вызвана именно адреналином? Что дает основание утверждать, что в данном случае была именно редкая нестандартная ситуация, а не распространенная стандартная.

Уважаемая брукса! Я рад, что Вы присоединились к дискуссии, которая у нас с Vlad34 немного застопорилась.
Я в этой теме уже приводил частоту встречаемости экстренных ситуаций среди американских стоматологов. Несложный арифметический подсчёт 10х6505/15407 показывает, что в среднем с тяжёлым обмороком (вазовагальным синкопом) дантист встречается раз в 4 года. И то эти цифры относятся к доартикаиновой эре. Поэтому мне очень затруднительно понять, почему одну клиническую ситуацию на приблизительно 5 тысяч стоматологических инъекций Вы называете "распространённой стандартной"? У Вас за последний год \5 лет\всю карьеру сколько раз встречалась описанная топикстартером ситуация (vasovasal syncope со значительной гипотензией или для краткости "коллапс")?

Вы не могли бы объяснить, каким образом негормональный препарат артикаин может так вариабельно действовать на разных пациентов при одной и той же практически дозе? Каковы фармакокинетический и фармакодинамический механизмы значительного гипотензивного действия артикаина в редких случаях?

[брукса]

Уважаемый Destination.
Я во многом продолжаю работать в доартикаиновую эру и мои пациенты в большей степени отягощены сопутствующей патологией, чем пациенты рядового стоматолога и вводимые разовые дозы анестетика могут быть выше. Поэтому процент обмороков (условно буду называть это так) вероятно превышает подобный процент у рядового стоматолога. Я затрудняюсь привести статистику, но в моей практике подобные ухудшение самочувствия происходит чаще, чем раз в 4 года и далеко не всегда во время анестезии с вазоконстриктором, хотя могу отменить, что такого глубокого угнетения гемодинамики не припомню. Так же не очень понятно, почему такое редкое осложнение вы приписываете эффектам адреналина, с которым работают все, сплошь и рядом.
Классическое осложнение от введения адреналина в моей практике было однажды, когда анестетик был введен в сосуд, у пациентки наблюдалась тахикардия, подъем АД до 160 мм. рт. ст, тошнота, ощущение горячей волны по левой половине лица. Раствор был приготовлен медсестрой. Учащенное серцебиение наблюдала всего несколько раз.
Очень хотелось бы иметь статистику по работе с чистым артикаином.
Далее я излагаю мое личное субъективное мнение: никогда при развитии коллапса, обморока в кресле я не имею возможности с точностью утверждать, что их развитие связано именно с тем или иным одиночным фактором. Если говорить бытовым языком, то при взятии крови у некоторых пациентов тоже может развиться коллапс, при этом пациенту не вводят никаких активных веществ. Конечно такого глубокого нарушения гемодинамики в данном случае не будет, но все же. Позвольте на эту тему статистику не приводить. Так же трудно исключить такой фактор, как введение анестетика в сосуд, возможную гипогликемию у пациента и даже неисправный или неточный тонометр. Единственное, что я возьмусь утверждать в данном случае, что у пациента не было шока, на что указывает выход из этого состояния без посторонней помощи.
К сожалению мне не удалось найти данных о действии непосредственно артикаина (не в комбинации с адреналином) на сердечно-сосудистую систему, поэтому в полной мере отстоять свою точку зрения я не могу. Только в одной найденной статье упоминалось, что вазодилятационный эффект артикаина сравним с подобным эффектом лидокаина, но концентрация артикаина в растворе вдвое выше. (хотя вводят его как правило в меньших объемах)
Лучше я приведу данные из этой статьи, хотя ранее речь об этом уже шла.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Cardiovascular effects of epinephrine.31 The following graph illustrates the typical cardiovascular response to epinephrine administered as a continuous intravenous infusion of 10 µg/min. (This is the amount contained in 1 mL of a 1 [ratio] 100,000 concentration.) Epinephrine increases heart rate (HR) by activating beta-1 receptors in the sinoatrial node, the heart's normal pacemaker. It also activates beta-1 receptors on myocardial cells, increasing their contractility and increasing systolic blood pressure (SBP). However, it activates beta-2 receptors on systemic arteries producing vasodilation. This decline in arterial resistance produces a reduction in diastolic pressure (DBP). These effects result in little change of mean arterial pressure (MAP).

[Destination]

Уважаемая брукса, благодарю за подробный ответ!
Вы правильно упомянули ситуации, в которых обмороки не вызваны ни каким введением препаратов. Обморок может быть и вовсе не связан с медицинской деятельностью и медучреждением. Патогенез обморока сложен и не до конца изучен, но представить обморок любой этиологии без участия в нём адреналина я не могу. Тем более, если речь идёт об обмороке с резким падением АД (коллапсе).

На мой взгляд, при стандартной стоматологической инъекции (1 карпула\2 мл), такой как в данном клиническом случае, тремя наиболее вероятными причинами запуска вазовагальной реакции являются: а) анестетик (артикаин); б) адреналин; в) стресс. Подозревать сульфиты натрия и прочие консерванты или натрия хлорид, я думаю, никому не придёт в голову. Гипоксия и гипокликемия являются отягчающими факторами и вполне допустимо могли в какой-то степени оказать влияние на ситуацию, но явно не они уронили давление до 50. О сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы мы ничего не знаем, но скорее всего, если бы она была, это было бы указано.

Начнём с анестетика. Да, артикаин, так же как и лидокаин, обладает сосудорасширяющими свойствами, и его токсическая доза может привести к значительному угнетению гемодинамики. Но токсическое действие пропорционально дозе введённого препарата и у разных пацентов более-менее одинаково при обычной рекомендуемой дозе (1,8 мл). Ничто не указывает на передозировку артикаина в данном конкретном случае.

Токсическое действие анестетика может быть вызвано и быстрым его проникновением в центральное сосудистое русло, то есть, при попадании значительной части анестетика в вену. Однако, такое осложнение стоматологической инъекции встречается много чаще, чем коллапс. Проявляется оно, как правило, той самой стандартной адреналиновой реакцией (тахикардия, повышение АД, чувство тревоги и т.д.) плюс неудовлетворительный анестезирующий эффект. Обратите внимание, что в нашей рассматриваемой истории анестезия наступила и лечение было благополучно завершено. Это значит, что если в вену и попала часть септонеста, то это была меньшая часть и выраженного токсического воздействия она оказать не могла.

Стресс на стоматологическом приёме является стандартным явлением. Так ведь он-то и сопровождается эндогенным выбросом адреналина. Вот почему коллапс может возникнуть при инъекции без вазоконстриктора: необходимую порцию адреналина пациент поставляет сам. В нашем примере не указана повышенная тревога, какой-то особый страх перед стоматологическим вмешательством. Поэтому у меня имеются основания предполагать, что коллапс вызван экзогенным адреналином.

А то, что с адреналином работают все, сплошь и рядом, и что при передозировке он даёт своё стандартное гипертензивное, тахикардическое воздействие - это действительно не подлежащий сомнению факт. Он настолько укоренился, что попытка допустить возможность противоположных реакций вызывает такой решительный отпор. В приведённой Вами ссылке авторы просто проигнорировали (пусть спорные, пусть противоречащие данным других исследований, но тем не менее заслуживающими упоминания в обзорной статье) исследования [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] .

Найти же исследования, где бы чистый артикаин (без адреналина) вызывал коллапс, мне, как и Вам не удалось. Может быть, кто-нибудь найдёт - буду признателен. Но до тех пор предпочитаю относиться к артикаину согласно принципу презумпции невиновности.

Позвольте задать Вам вопрос и об адекватности действий ЦНИИСовского врача, направившего пациента на ИФА. Скарификационная или внутрикожная проба на септонест ещё имела бы разумное объяснение в данной ситуации. Можно было бы исключить анафилаксию в прошлый раз и документально защитить стоматолога при повторении коллапса в будущем. Но какой смысл несут результаты процедуры, сделанной через 2 года после события, если период полураспада IgE составляет 3 дня и в плазме давным-давно никаких IgE к септонесту не осталось, а с большинством остальных анестетиков пациент никогда в жизни наверняка не встречался?

[AleksandrII]

Доброе время суток!

Ну в ЦНИИС и ЧХЛ решат, и всё сделают нормально.
Можно обсудить такой вариант?
Сделать пациенту премедикацию , (например бензодиазепинами, антигистаминами) и под интралигаментарной анестезией, (например Ультракаином Д, он без Эпинефрина ) вылечить один зуб?
(Хотя и в Септонесте и в Ультракаине основное действующее вещество Артикаин.)

[брукса]

2Destination: Если честно, дальше продолжать разговор я считаю бессмысленным, т. к. мы переместились в категорию домыслов - о чем и был предыдущий мой пост. При том, что эндогенный выброс адреналина происходит почти всегда, этот эффект вы приписываете именно адреналину, введенному извне. В моей практике при введении части анестетика в сосуд анестезия все равно наступала, я не могу даже себе представить, какая часть вводимого вещества из карпулы должна попасть в сосудистое русло чтобы вызвать ту или иную реакцию. Полагаться на субъективную оценку пациентом наличия или отсутствия тревоги перед вмешательством я бы и вовсе не стала: во первых никто пациента об этом прицельно не расспрашивал, во вторых - не всегда и не во всем человек отдает себе отчет, тем более человек, который привык хорошо себя контролировать. Так или иначе мы можем что-то предполагать с большей или меньшей степенью вероятности, но делать из этого какие-либо умозаключения мне кажется бессмысленным.
Грубо говоря: в открытую сложную систему, где уже содержится какое-то количество адреналина мы дополнительно вводим некую микродозу адреналина и утверждаем что именно ей и вызван коллапс, благодаря почему-то вдруг селективному воздействию адреналина. Вроде бы такой эффект вызывают следовые концентрации гормона в плазме, но почти наверняка какая-то его концентрация в плазме уже присутствует и совсем не следовая. Все это при том, что данный гормон имеет хорошо описаное физиологическое воздействие с хорошо известными целями. Угроза -> физиологические эффекты адреналина -> бегство/драка -> выживание особи. Прибавим сюда сложный патогенез обморока/коллапса/vasovagal syncope и сделать подобный вывод становится просто невозможным.

В отношении аллергопроб ничего сказать не могу, т. к не являюсь компетентной в данном вопросе. Я расцениваю ситуацию просто: пока кто-нибудь опираясь на анамнестические данные (а все здесь обоснованно пришли к выводу, что у пациента не было анафилаксии) не возьмет на себя ответственность и не переломит ситуацию, пациента будут отовсюду футболить. Кто как не федеральное учреждение с полноценной анестезиологической службой должен делать это?

2Alexandr II: Седация перед вмешательством всегда хорошее решение для любого пациента (правда более оправданное в практике стоматолога-хирурга, чем стоматолога-терапевта), но премедикация антигистаминными препаратами, как и интралигаментарая анестезия артикаином не имеет смысла. Разрешающая доза для развития анафилактического шока может быть ничтожной, об этом неоднократно писали коллеги, в это делает опасным даже проведение проб, при развитии катастрофы премедикация антигистаминными препаратами не спасет. Если же выбрать другой анестетик, то тогда доктор уже неограничен в выборе метода анестезии.

[Destination]

Сообщение от брукса

2Destination: Если честно, дальше продолжать разговор я считаю бессмысленным, т. к. мы переместились в категорию домыслов

Что ж, как сочтёте нужным, однако, кроме домыслов есть факты. На данный момент они таковы:

1. Свидетельства гипотензивного действия чистого адреналина имеются. Они приведены. Исследования с противоположными результатами не опровергают их, а лишь дополняют.

2. Свидетельств гипотензивного действия чистого артикаина пока не приведено. Тут даже домыслы не построишь - базы нет.

3. Падение АД ниже 70 мм рт. ст. после стоматологической инъекции - вовсе не стандартная и не распространённая ситуация. Раз Вы сами затруднились припомнить, когда она последний раз произошла у Вас на приёме.

4. В норме у спокойного человека в плазме крови 25-50 пикограмм адреналина на мл. То есть во всём кровеносном русле порядка 125-250 нанограмм адреналина. В 1 мл Септонеста 1:100000 10 микрограмм адреналина, в одной карпуле - 18 мкг. Таким образом, во время стоматологической инъекции пациент получает в 100 раз больше адреналина, чем в спокойном состоянии или в 10 раз больше, чем при ярко выраженном стрессе. О каких микродозах экзогенного адреналина по сравнению с эндогенным после этого можно говорить?

[Gilarov]

Наиболее вероятная причина, на мой взгляд, стресс-индуцированный вазовагальный коллапс. Анафилактический шок сам по себе не пройдет

[брукса]

Сообщение от Destination

Известно ли Вам, что при дозе адреналина в венозной плазме ниже 200 пикограмм/мл β-адренергические эффекты являются доминирующими?

В норме у спокойного человека в плазме крови 25-50 пикограмм адреналина на мл. То есть во всём кровеносном русле порядка 125-250 нанограмм адреналина. В 1 мл Септонеста 1:100000 10 микрограмм адреналина, в одной карпуле - 18 мкг. Таким образом, во время стоматологической инъекции пациент получает в 100 раз больше адреналина, чем в спокойном состоянии или в 10 раз больше, чем при ярко выраженном стрессе. О каких микродозах экзогенного адреналина по сравнению с эндогенным после этого можно говорить?

50 пикограмм/мл * 100 = 5000 пикограмм/мл Так бета адренергические эффекты все еще превалируют или уже нет? 5000 это больше 200... 25-50 пикограмм это тоже меньше 200, только надпочечниковая недостаточность характеризуется в первую очередь гипотензией.

Сколько из введенного адреналина попадает в сосудистое русло? Если он попадает весь - в дозе в 10 раз большей, чем при стрессе - то почему адреналин содержится в каждой карпуле, а подобные осложнения крайне редки.

Фармакокинетические выдумки.

[TatianaBorisova]

Сообщение от Naddia

Получили результаты анализов КЕ/л

lgE
Артикаин 128
Брилокаин 70
Инокаин 87
Лидокаин 80
Маркаин 75
Мепивакаин 105
Новакаин 71
Септанест 105
Сканданест 89
Убистезин 70
Ультракаин 82

Насколько этим цифрам можно доверять, действительно ли нужно использовать препараты с минимальными цифрами?

Этот анализ не несет никакой информации. В аналогичных темах на форуме это неоднократно обсуждалось. То, что случилось, вероятнее всего не было связано с анафилаксией. Лечите зубы в ЦНИИС с присутствием анестезиолога-реаниматолога.

[Naddia]

Сообщение от Gilarov

Наиболее вероятная причина, на мой взгляд, стресс-индуцированный вазовагальный коллапс. Анафилактический шок сам по себе не пройдет

То есть взрослый здоровый нормальный мужчина 40+ лет, который никогда в жизни не боялся ни уколов ни стоматологов, просто так чуть не умер? Его в течение 15 мин откачивали все имевшиеся в наличии медицинские работники, после чего решили вызвать скорую, а сам он смутно помнит все происходившее. И все это просто так из-за стресса, вызванного стоматологическим креслом? Что угодно, только не это

[Naddia]

Сообщение от TatianaBorisova

Этот анализ не несет никакой информации. В аналогичных темах на форуме это неоднократно обсуждалось. То, что случилось, вероятнее всего не было связано с анафилаксией. Лечите зубы в ЦНИИС с присутствием анестезиолога-реаниматолога.

В ЦНИИС сказали, без этого анализа ни-ни, а с ним- велкам. Я читала на этом форуме, что он неинформативен, стоматологи из ЦНИИС придерживаются иной точки зрения?
В любом случае записались на лечение туда.