Люмбальная пункция при внутричерепных гематомах.

[katia]

Не могли бы помочь ответить на следующий вопрос: интракраниальные гематомы являются противопоказанием для проведения люмбальной пункции, по крайней мере об этом везде пишут. А как быть, если помимо гематомы имеется субарахноидальное кровоизлияние, что как правило и бывает? Какие существуют критерии для проведения пункции при сочетании САК и гематомы?
P.S. Большое спасибо за помощь с проблемой брадикардии при внутричерепной гипертензии.

[kuszel]

Добрый день, Катя.
Позвольте сначала описать "общую ситуацию с тяжелой ЧМТ и люмбальной пункцией", за тем прокомментировать Ваш вопрос.

И так, по порядку.... Какое исследование необходимо провести больному с подозрением не внутричерепную гематому? Правильно - КТ головного мозга. Что следует делать после выявления клинически значимой (более 50 мл) ВЧГ? - операция удаление/дренирование гематомы. Какое значение в этой ситуации имеют данные люмбального ликвора?- никакого. Как это может повлиять на тактику лечения? - никак. Т.о. вывод один - при верифицированной ВЧГ смысла проводить ЛП нет по одной простой причине, что она не несет дополнительной инфорации, влияющей на тактику лечения. Здесь мы не говорим о потенциальном риске ЛП при наличии дислокационного синдрома, хотя и он присутствует.

По поводу Вашего вопроса. Скорее всего речь идет о ситуации, когда есть "подозрение на ВЧГ", но нет возможности провести КТ (типичная для России ситуация). Здесь никакие "рекомендации" не помогут, но на мой взгляд, если есть хоть какое-то подозрение на ВЧГ - лучше сделать фрезевые отверстия с 2-х сторон (над всеми долями), чем ЛП. ЛП для выявления САК имеет важное значение лишь при "отсутсвии явного травматического анамнеза", наличии менингизма, нарушений сознанания - для исключения/подтверждения спонтанного САК. В случаях же с тяжелой и средней тяжести ЧМТ и так все ясно - САК будет всегда и диагноз ставится главным образом по анамнезу, уровню сознания и данным КТ. Единственное исключение, когда при достаточно тяжелом состоянии больного с ЧМТ у него может не быть САК - это DAI (диффузное аксиональное повреждение). Но в этой ситуации диагноз ставится чаще патоморфологами :-(, чем клиницистами, а отсутсвие САК не исключает тяжесть ЧМТ.
Надеюсь я убедил Вас в малой диагностической значимости ЛП при нейротравме :-) (а тем более при подозрении на гематому). Если и проводить какие-то попытки исследования в этой области - то наиболее переспективным является поголовное использование ICP-мониторинга у больных с ТЧМ и "адаптирование" патогенетической терапии на основании данных ICP, CPP и осмолярности плазмы, но, увы, это очень дорого :-(
С уважением

[Stasya]

С разрешения хотел бы вынести на обсуждение такую вещь. Хорошо, если кроме общемозговой симптоматики есть явная очаговая. Но, как правильно замечено, у нас в стране не всегда можно сделать КТ, и не всегда существует явная очаговая симптоматика (к примеру инфекционно-аллергические энцефалиты и лейкоэнцефалиты клинически в первые часы протекают похоже на ВЧГ). Тогда ЛП поможет отдифференцировать воспалительное заболевание и соответственно несколько изменится терапия. Хотя конечно же, лучше сделать КТ, а в случае неудачи - МРТ (разным патологиям - разные исследования).

[AlexKa]

Зравствуйте.
Я хочу добать, что перед проведением люмбальной пункции, любому больному, для исключения объемного образования(гематома, опухоль) желательно проводить ЭХОЭГ. Хотя это не дает на 100% верный результат.

[Libman-Saks]

Я думаю, что не любому больному. Обычно речь идёт о травме. Если подобного анамнеза нет и признаки инфекции и вовлечения мозговых оболочек внесомнений, то можно начать и с ЛП.

[kuszel]

Please, read fэrst the questэon, when you are postэng reply. If you have smth to say - you are more then wellcomed to open new topэc.

(sorry for strange letter эnstead of ay)
Wэth best regards