пароксизмальная наджелудочковая тахикардия у ребенка 4 лет и финлепсин(

[MELISENTA777]

Добрый день!
Девочка 4 года, родилась ЕР 9/9, привита по возрасту, вес 15 кг, рост 100 см. В анамнезе АРП . Вот тема если нужно - https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=363995
Посещает детский сад.
В июле 2018 года перед сном, когда скакала со старшей сестрой пожаловалась - что- что-то сердце часто колотится (продолжая дальше скакать). Я не обратила внимания - но приложила руку - сердце действительно прям "билось в руку". Ребенок заснул - подождала полчаса - пульс все равно был в районе 180-220. В общем эпизод тахикардия был около 3 часов. Сам прошел в районе 2 ночи. Следующий приступ также перед сном - практически в это же время был через месяц - около 2 часов по длительности. В октябре дошли наконец до кардиолога - сделали эхо, экг и повесили на ребенка холтер. Было рекомендовано купить кардиофлэшку или вызывать скорую для фиксации приступа при его повторении - чтобы понять -синусовая ли тахикардия или нет. В декабре и январе - еще было 2 приступа или 3 - около часа - проходили сами. В феврале удалось наконец разобраться с кардиофлэшкой и заснять приступ - он длился около 2 часов 15 минут. Показала кардиологу у которого обследовались - сказал наджелудочковая тахи -вызывать скорую. Вызвала скорая - но когда скорая приехала - уже приступ сам прошел.Т.к. наш кардиолог из Нии Педиатрии с Талдомской, как я и боялась нам был предложен финлепсин
Записаны еще к Макарову Л.М. - но если и там предложат финлепсин, я не буду знать что делать.
Основной вопрос - действительно при такой частоте приступов -нужно уже антиаритмическая терапия. Так как я понимаю - нас ждет РЧА (если мы не попадем в 5-10% которые перерастают).
Приступы были такие
1. июль 2018 - самый длинный - с 23 до 2 ночи
2. август 2018 - около 2 часов с 23 до 1 ночи
3. декабрь 2018 (но я ориентируюсь только когда ребенок говорит -что часто бьется сердечко) - т.к. после ежедневного хватания ребенка и подсчет пульса я чуть не свихнулась и задергала ребенка, бегая к ней с фонендоскопом после ее беготни, визга и икоты. - в декабре был днем после сна - около часа
4. в январе - 1 или 2 приступа (точно не помню ) - по времени около 1 часа
5. 13 февраля - опять длинный приступ около 2 часов 15 минут - начался перед обедом и закончился после сна через минут 20.

Жалоб у ребенка нет на моменты такой тахикардии, только часто приступы сопровождаются икотой, но кардиолог наш - говорит - что это до поры до времени- т.к. у ребенка ЧСС само по себе высокое пока и со временем уже они будут ощущаться...

Вот как то так ((
Спасибо большое.

фото выложила, если нужен сам холтер - то могу и его выложить (картинки)

[MELISENTA777]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[MELISENTA777]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[MELISENTA777]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

1. Финлепсином не лечат аритмии, это "офф-лейбл", т.е. не изучалось и не внесено в инструкцию. Может пожаловаться на такого врача в страховую компанию (если оставлять без внимания, то это никогда не закончится).

2. Приступы примерно 1 раз в месяц, если некоторые не проходят незаметно. Без негативной симптоматики. Т.е. можно выбрать тактику купирования. Попробуйте при возникновении приступа делать "вагусные пробы":

Покашливание.
Задержка дыхания.
Глубокий вдох и резкое натуживание (проба Вальсавы).
Спровоцированная надавливанием на корень языка рвота.
Погружение лица (или рук) в холодную воду, холодные брызги в лицо.
Проглатывание корки хлеба.
Массаж каротидного синуса (шея по бокам).
Надавливание на глазные яблоки (проба Ашоффа).
Надавливание в область солнечного сплетения.

Достаточно часто они хорошо прерывают приступ. Только не нужно ждать, что сама пройдет, а сразу делать вагусные пробы. Чем раньше прервать приступ, тем это проще получается.

Если приступ затянулся, то золотой стандарт прерывания такого приступа в/в введение АТФ. В шприц набирают сразу 6 мл и вводят сначала 1 мл, ждут 2 минуты. Если ритм восстановился, то выходят из вены. Если не восстановился, то, не выходя из вены, тем же шприцем вводят еще 2 мл, снова ждут 2 мин. Если восстановился - выходят, если нет - 3 мл. Введение АТФ в/в сопровождается короткими неприятными ощущениями, которые быстро и полностью проходят.

3. Что провоцирует приступы? Нужно проверить ребенка на железодефицит (ферритин, ОЖСС, сыв.железо). Еще имеет смысл проверить ребенка на гастрит (желудок рядом с сердцем и может провоцировать/запускать приступы). Отдельные виды гельминтов (токсокароз, аскаридоз) в фазах мигрирующих личинок могут раздражать определенные зоны сердца.

4. Длительное лечение и перспективы. Если приступы участятся и утяжелятся, то может потребуется профилактическое лечение. Начинают подбор лечения с бетаблокаторов. Прогноз благоприятный. Если ребенок не перерастет аритмию, то может будет показана РЧА при достижении приемлемых размеров тела.

5. В Москве детишек по аритмиям целесообразно наблюдать только в центре Макарова Л.М.

[MELISENTA777]

Спасибо большое, Александр Иванович!
Сегодня попали к Макарову Л.М.
Его рекомендации практически совпали с Вашими - финлепсин не нужен (хотя антиаритмичской активностью он обладает))), при такой частоте приступов - пробовать вагусные пробы и так же рекомендовал как препарат первого выбора для купирования приступа (если вагусные пробы не помогли) - АТФ, только дозировку рекомендовал ниже (1 мл сначала и далее под контролем ЭКГ, т.к. возможна ав-блокада.
Так же рекомендовал пробовать купировать приступ если он длится более 15 минут и пока скорая едет - атенололом, плюс фенибут, плюс панангин.
Ну и если отрицательная динамика - то РЧА (точнее сначала антиаритмическая терапия, до момента пока можно будет сделать РЧА).
Ограничений по физ.нагрузкам нет. И сейчас показаний 1 класса к РЧА нет (написал)).
Наверно планово сделаем холтер ближе к маю. Вот только муж хочет - чтобы холтер дольше висел - дня 4 (муж анестезиолог)), но я не знаю у холтера есть такая возможность (мониторинг больше суток или нет), в любом случае определимся - когда будем повтор делать.
Я как очень тревожная мама, еще раз переспрошу , я правильно поняла Вас и Леонида Михайловича - что при этом виде тахиаритмии -нет рисков внезапной смерти? Т.к. еще один взрослый аритмолог - сказал - что при отрицательной динамике - могут быть обмороки (ну там в школе, на физкультуре ) и остановка сердца...
И нужно ли планово повторять эхо-кг сердца и когда если нужно? Т.к. эхо делали в октябре 2018 года....


"Что провоцирует приступы? Нужно проверить ребенка на железодефицит (ферритин, ОЖСС, сыв.железо). Еще имеет смысл проверить ребенка на гастрит (желудок рядом с сердцем и может провоцировать/запускать приступы). Отдельные виды гельминтов (токсокароз, аскаридоз) в фазах мигрирующих личинок могут раздражать определенные зоны сердца."


При нормальном ОАК - все равно стоит сдать ферритин и т.п.? По поводов гельминтов - жду ответа в разделе паразитологии - чтобы понять -что нужно сдавать, чтобы их исключить.

И по поводу гастрита - тут я не знаю - какие должны быть явные симптомы гастрита у ребенка (у нее икота часто бывает,а так вроде бы каких-то жалоб нет на желудок).
Точно провоцирует - изменение режима дня и какие-то возбуждающие факторы (был один раз после вечернего салюта например)

Спасибо большое!

[Korzun]

АТФ я же тоже написал, что первое введение 1 мл.
Просто чтобы потом несколько раз в вену не тыкать, правильнее сразу 6 мл набрать (не понадобятся - выкинуть остатки).
Даже если будет АВ блокада от введения АТФ, то она очень кратковременная (несколько секунд) - это ни на чем никак не отразится вообще.

А вот атенолол я бы давать не стал и из-за возможной АВ блокады (атенолол действует сутки) и из-за некоторой вероятности скрытого WPW (если WPW, то атенолол блокирует нормальное проведение и не блокирует WPW, что несет опасность).
Фенибут и панангин не нужны - это пустышки, при всем уважении к Леониду Михайловичу.

Риска внезапной смерти нет, обмороки из-за данной аритмии маловероятны, остановка сердца - это телевизионный диагноз, в жизни с этого чрезвычайно крайне редко что-то начинается.

Холтер 4 дня - это только мука для ребенка (гигиена, сон, раздражение от пластыря и т.д.). При поставленном диагнозе я бы его повторял только при потребности. Сейчас - это ненужная прихоть с муками для ребенка. Если приступы как-то изменятся (пройдут совсем или участятся и т.п.), только тогда можно повторить.

Ферритин, ОЖСС и сыв.железо - ДА, при нормальном гемоглобине бывает латентный (скрытый) железодефицит.
Гастрит. Можно провести пробное лечение фосфалюгелем (по полпакетика через 45 минут после каждой еды и на ночь) пару недель. Если это улучшит ситуацию, то догадка верна.

Возбуждающие факторы старайтесь сглаживать по возможности.

[MELISENTA777]

точно, про дозу АТФ проглядела, что Вы писали, увидела про 6 мл в целом.

А вот атенолол я бы давать не стал и из-за возможной АВ блокады (атенолол действует сутки) и из-за некоторой вероятности скрытого WPW (если WPW, то атенолол блокирует нормальное проведение и не блокирует WPW, что несет опасность).
Фенибут и панангин не нужны - это пустышки, при всем уважении к Леониду Михайловичу.


если вдруг, там скрытый впв, тактика в нашем случае - как-то изменяется или все рекомендации в силе, потому что я и на Талдомской у нашего кардиолога и у Леонида Михайловича спрашивала про впв - они считают, что его нет.

А фенибут у нас в Москве любят, нам его и невролог назначала после судорог после АРП)

И Леонид Михайлович, еще когда смотрел наши ЭЭГ сна в 1 год и в 1, 7 л - отметил что там есть определенные "паттерны сна" , которые характерны для наличия аритмии. Ну если я правильно поняла,конечно.

Получается , что в целом это у нее с рождения. Потому что первый приступ АРП был в 9 месяцев.

И вот еще основное - почему муж говорил про длительный холтер, и Леонид Михайлович -тоже сказал -что хорошо что приступы не в ночное время. Просто если вдруг идет приступ в ночное время - и она не пожалуется (так как спит) и он всего час и это будет часто - КАК мы его заметим - если все-таки будет отрицательная динамика? Или она будет и в удлинении приступов - что мы их будем засекать? Я по этому поводу - еще и спрашивала про эхо-кг - что может быть уже будут вторичные изменения в сердце. Когда в таком случае нам лучше эхо -кг повторить планово?

По поводу всего остального поняла, спасибо большое!

[MELISENTA777]

Добрый день, Александр Иванович! Можно ли нам капли в нос с фенилэфрином (назол кидс) (назначил лор врач по причине отита)?

И когда нам планово имеет смысл повторить холтер и узи сердца?

Т.к. сейчас болеем каким-то вирусом (была температура под 40), плюс осложнение в виде отита, пьем аугментин.

Кровь на токсокар и первый анализ кала - проверили - отрицательно.

Спасибо.

[Korzun]

Сообщение от MELISENTA777

Добрый день, Александр Иванович! Можно ли нам капли в нос с фенилэфрином (назол кидс) (назначил лор врач по причине отита)?

Можно.

[MELISENTA777]

Добрый день, Александр Иванович! У девочки осложнение ОРВИ в виде отита. Т..к. на аугментине через два дня вернулась температура и не полностью проходила боль - раз в день все равно жаловалась что болит ухо, заменили аугментин на супракс. (Тем более аугментин был в феврале тоже из-за отита). Супракс пьем уже третий день, вчера еще жаловалась на ухо. Сегодня повторно осмотрена лор-врачом - лор-говорит - что там есть спайки и жидкость, и отит может перейти в гнойный. Назначает электрофорез с калия йодидом на уши. Только странно откуда спайки - делали тимпанограмму в конце февраля - после первого отита - там было все хорошо.

Нам физиопроцедуры -не противопоказаны? Можно делать?
Спасибо.

[Korzun]

Я бы поискал внемяемого ЛОР-врача. Электрофорез на фоне острого процесса сильно смущает. И не из-за сердца, а сам по себе.

Если требуется профилактика гнойных осложнений, то продолжают или меняют антибиотик, а в уши капают противомикробные и противовоспалительные капли типа типа Софрадекс. Если уши болят, то после Софрадекса капают с целью устранения боли (т.е. симптоматически для качества жизни и комфорта - не должно ничего болеть у человека даже во время болезни) анальгетики типа Отипакс (там только обезболивающие: НПВС и местный лидокаин).
Среднее ухо соединяется с полостью носа, поэтому очень важно держать нос чистым, проходимым для дыхания. Для этого: частое и весьма обильное промывание физраствором и сосудосуживающие капли в нос детские около 3 дней (не больше).

[Korzun]

Во вложении варианты лечения синусита и отита.

[MELISENTA777]

нет, не в острый процесс, это дней через пять только (с понедельника) , а пока пьем антибиотик и капаем в уши - отофу и сульфат магния.
То есть в принципе для устранения спаечного процесса - через неделю там - о нем можно подумать (об электрофорезе)? Или все равно не стоит?
Спасибо большое!

[Korzun]

Через 5 дней - это еще острый.
Эффективность электрофореза при данном заболевании не доказана, я бы не делал сомнительные процедуры вообще.
Гораздо важнее:

Среднее ухо соединяется с полостью носа, поэтому очень важно держать нос чистым, проходимым для дыхания. Для этого: частое и весьма обильное промывание физраствором и сосудосуживающие капли в нос детские около 3 дней (не больше).