Целесообразность реваскуляризации?

yarter · #1 17.11.2011, 21:40

Мужчина 49 лет,доставлен СМП из частного кардиологического цента,куда обратился за консультацтей.Предв д-з:ОКС БПST:НС?,стратифицирован в группу низкого риска.Анамнез: ухудшение в течении 2-3 месяцев,отмечает дискомфорт в груди на фоне физнагрузке выше обычной,некоторое снижение толерантности и появление чувства нехватки воздуха на фоне привычной нагрузки(игра в футбол,волейбол,баскетбол).Без остановки,в обычном темпе,спокойно может подняться на 20 этаж пешком,без клиники.Спортом занимается активно,давно.Не курит.Не пьет.Диета близка к вегетарианской.Семейный анамнез не отягощен.Лекарственную терапию не получал и не получает.
Обследовался у кардиолога амбулаторно по поводу указанных симптомов:
ЭХО:атеросклероз аорты,ФВ 62%,нед-ть митрального клапана 1 степени,зон дискинеза не выявлено.
СКМ: синусовый ритм с ЧСС=70 в минуту,редкие наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы,коронарная недостаточность зарегистрирована в течении 22 минут в количестве 8 эпизодов на фоне физической нагрузки(спортзал) с максимальной депрессией ST до -2,7 мм.
ВЭМ: выполнено 3 супени:50-100-150 вт по 3 мин,на последней ступени 150 вт,на высоте нагрузки ЧСС 135,АД 200/100,причина прекращения пробы - выполнение нагрузки.Продолжительность теста 18 минут.Во время пробы наблюдалась динамика сегмента ST:косо-восходящий подьем во всех отделениях;динамика з Т во время пробы:высокие з Т в грудных отведениях.Закл:тест отрицательный,Толерантность к физнагрузке высокая.Выявлена АГ,нарушения процессов реполяризации.
Переделали СКМ - эпизодов депрессии ST не выявлено.
холестерин - 9,1(перебрали - 8,3);триглицериды - 1,74;ХС ЛПВП - 0,86;ХС ЛПНП - 7,46.
Все перепроверили еще раз,цифры примерно одинаковые.Нашли старый анализ на холестерин выполненный 3 года назад у терапевта - 8,4!?
Кардиомаркеры в динамике отрицательны.
Выполняем КАГ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
К сожалению,вставить самостоятельно ролик не получается,ЧАВО по этому вопросу не нашел

Вопрос:уважаемые коллеги, так -ли очевидна и целесообразна реваскуляризация миокарда у данного пациента?

*angio* · #2 18.11.2011, 08:27

Ничего нового не скажу: если не уверены, можно сделать стресс-Эхо и убедиться, что в большом объеме гипокинезов

а так, приведу для наглядности всем известный гайд, но для стабильной ИБС:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

другое дело как расценивать пациента:
а) стенокардия ФК1 или НС?
б) одно- или двухсосудистое поражение?

Второй аспект: я не смог разобраться, что с ПКА: заполняется она из левого бассейна или нет. Если там ХТО, то какой тип кровоснабжения миокарда?

___________________________________________
Что касается добавления видео - просто копируйте ссылку URL в сообщение и все:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

просто копируйте ссылку URL в сообщение и все.

yarter · #3 18.11.2011, 08:59

to Angio:
реально расцениваем как НС с переходом в ФК 1(на 2 он к сожалению вообще не тянет).Еще раз обращу ваше внимание на:
-пациент может пробежать 800 метров в свободном темпе без клиники;
-может подняться на 20 этаж без остановки и развития клиники в свободном темпе;
-в приниципе выдерживает полутора часовые тренировки в спортзале и на игровой площадке;
-если на высоте нагрузки больше обычной и возникает приступ,то он легко купируется остановкой и минутным отдыхом;
-2 ВЭМ теста отрицательны с выполнением максимальной нагрузки;
-пациент вообще не получал никакой терапии до госпитализации и никогда не обследовался;

На КАГ ХТО ПКА,уверенное ретроградной заполнение ПКА до средней трети, за счет развитой сети межсистемных коллатералей из септальных ветвей ПМЖА и ЗБА ОА в ЗМЖА и ЗБА ПКА.Тип кровообращения - сбалансированный.
Проблема в том,что ему рекомендуют АКШ в ближайшее время,неособо учитывая данные анамнеза,клиники и обследования:ориентируясь преимущественно на результат КАГ и данные СКМ,где зарегистрированы эпизоды коронарной недостаточности на нагрузке(занятие спортом).
Кардиологи же,наоборот склонны думать,что показания к такой "быстрой" реваскуляризации путем АКШ весьма сомнительны и парня надо попытаться полечить хотя бы....Вообщем мнения диаметрально противоположные,в этом-то и проблеме

*angio* · #4 18.11.2011, 13:37

Т.О. мы имеет молодого человека со стенокардией напряжения ФК-1, двухсосудистым поражением, включая стеноз проксимального сегмента ПНА?низким риском по данным неинвазивного исследования, без максимальной антиангинальной терапии. Что соответствует п. 34 (по вышеуказанному гайду). Согласно мнению экпертов, показания к реваскуляризации сомнительны (6 баллов).

Цитата:

Это означает, что коронарная реваскуляризация возможно обоснована и разумна, но для уточнения показаний нужна дополнительная информация о пациенте и/или дальнейшее накопление результатов исследований

Там же существует еще одна загадочная табличка:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
_______________________________________________

Несмотря на все вышесказанное, не хочется человека так просто отпускать на медикаментоное лечение с обязательным контролем липидного спектра - ну-у, просто страшно, учитывая прогностическую значимость ПНА (особенно при ХТО ПКА!!!), поэтому я бы проголосовал за ДООБСЛЕДОВАНИЕ (стрессЭХО, FFR, IVUS, OCT) и реваскуляризацию.

SitAV · #5 18.11.2011, 15:49

Цитата:

Сообщение от angio

Т.О. мы имеет молодого человека со стенокардией напряжения ФК-1, двухсосудистым поражением, включая стеноз проксимального сегмента ПНА?низким риском по данным неинвазивного исследования, без максимальной антиангинальной терапии. Что соответствует п. 34 (по вышеуказанному гайду). Согласно мнению экпертов, показания к реваскуляризации сомнительны (6 баллов).

Несмотря на все вышесказанное, не хочется человека так просто отпускать на медикаментоное лечение с обязательным контролем липидного спектра - ну-у, просто страшно, учитывая прогностическую значимость ПНА (особенно при ХТО ПКА!!!), поэтому я бы проголосовал за ДООБСЛЕДОВАНИЕ (стрессЭХО, FFR, IVUS, OCT) и реваскуляризацию.

двумя руками за вышесказанное. т.к. если на фоне окклюзии ПКА закроется ПНА (а стеноз там очень ядовитый), то будет скорее всего "минус один спортсмен".

и вопрос к автору: почему получив подъем ST на ВЭМ результат однозначно трактуется как "проба отрицательная".

yarter · #6 18.11.2011, 16:37

Получается так,что по результатам дообследования пациент стратифицируется в группу низкого риска с сомнительной пользой от реваскуляризации на настоящий момент.
Но поскольку известна состояние коронарного русла,то включается хирургический вариант мышления(при выявленных проблемах) и вполне логичные опасения за судьбу пациента начинают доминировать.
Но мы пошли несколько другим путем - выполнили КАГ,не смотря на то,что пациент стратифицирован в группу низкого риска(переделали и СКМ и ВЭМ и ЭХО,данных за ишемию не получили),т е сама целесообразность выполнение КАГ у такого пациента,по результатам проведенного тестирования,вызывает сомнения.И скорее всего так и было бы - пациент выписался бы на ОМТ,под наблюдение кардиолога по м/ж и с последующим решением вопроса о КАГ по результатам лечения,наблюдения и дообследования.
Понятно,что пациенту рано или поздно понадобится реваскуляризация,скорее всего путем АКШ,но стоит -ли с этим торопиться?Ведь мы еще не использовали арсенал средств кардиолога,а "таблетки" все таки доказали свое влияние на прогноз,в отличии от методов хирургической коррекции

to SitAV:ВЭМ переделали,тест отрицательный,ЧСС достигнута.
По поводу подъемов разъяснить более ничего не могу.Такова интерпретация результатов специалистом

*rsp* · #7 18.11.2011, 18:19

Цитата:

Сообщение от yarter

Вопрос:уважаемые коллеги, так -ли очевидна и целесообразна реваскуляризация миокарда у данного пациента?

Что бы ответить на этот вопрос, мне кажется необходимо ответить еще на некоторые, такие как:
Доверяете ли Вы проведенному ВЭМ? достаточно ли с прогностической точки зрения только медикаментозной терапии? Уверены ли Вы что эта терапия будет "оптимальной"? Знаете ли Вы такие исследования, где реваскуляризация миокарда при подобных поражениях ухудшала бы прогноз?

yarter · #8 18.11.2011, 20:18

Уважаемый rsp,примерно такие вопросы мы задавали сторонникам дообследования,наблюдения и ОМТ.
В ответ звучало - вы собираетесь подвергнуть всем операционным рискам "профилактического" АКШ, пациента условно 1 ФК стенокардии,без убедительных доказательств ишемии миокарда и абсолютно не леченного,при этом никто не гарантирует,что это точно улучшит его прогноз и избавит от необходимости повторной реваскуляризации.
В любом случае,спасибо за мнение,ситуация неоднозначная,решающим будет желание пациента,ему предстоит сделать выбор,существующие мнения о тактике дальнейшего ведения ему озвучили.

*rsp* · #9 19.11.2011, 09:43

Соглашусь, что случай не однозначен. Тем не менее по представленным ангиограммам поражены терминальный отдел ствола ЛКА 40-50%, устье ПМЖА 50-70% и далее сантиметров 5-7 проксимального и среднего сегменто ПМЖА с выраженностью от 40 до 85-90%, окклюзия ПКА. ИМХО прогностические преимущества реваскуляризации при таком поражении более очевидны, чем ОМТ. Никто не мешает кардиологам подбирать и контролировать ОМТ до и после реваскуляризации. В данной ситуации ОМТ и реваскуляризацию необходимо рассматривать как комбинацию лечения и не альтернативу.
Кроме того, протокол проведенных нагрузочных тестов явно не соответсвует тем, на основаннии которых писались "Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization", на которые Вы ссылаетесь и интерпретировать их нужно не как отрицательные, а как сомнительные. Нагрузочная сцинтиграфия миокарда или стресс-Эхо с соблюдением требуемых протоколов, наверно, будут разумной альтернативой на этапе неинвазивной объективизации ишемии.
Если пациент, согласится на реваскуляризацию, имхо оптимальным методом будет бимаммарное шунтирование.

*rsp* · #10 19.11.2011, 13:37

Цитата:

Сообщение от yarter

...ситуация неоднозначная,решающим будет желание пациента,ему предстоит сделать выбор,существующие мнения о тактике дальнейшего ведения ему озвучили.

Вообще, если на минутку отвлечься, представляю как непросто будет сделать пациенту выбор. Ведь по идее, что мы ему можем озвучить?
- если Вас будут лечить ОМТ, то с более 30% вероятностью Вам потребуется реваскуляризация миокарда в ближайшие 4 года (исследование Courage)
- в реальной жизни ОМТ малореалистична (в исследование Courage отобрали менее 9% больных)
- eсли Вы выберете АКШ продолжительность жизни вряд ли будет отличаться, чем на ОМТ, но коронарных инцидентов будет меньше в течение 5 лет, даже если у Вас был бы диабет (исследование BARI 2D)
- если у Вас была бы левожелудочковая недостаточность, общая выживаемость в течение 6 лет не будет отличаться между ОМТ и АКШ, но количество госпитализаций после АКШ будет меньше (STICH)
- если Вы выберете ЧКВ, выживаемость и коронарные события будут идентичными, что и на ОМТ. Однако существуют малоизученные данные, что ЧКВ имеет преимущество над ОМТ у пациентов высокого риска, к которым, правда, Вас пока отнести на данный момент невозможно. (Courage substudy, ACIP, SWISS, BARI 2D)
- eсли мы будем выполнять FFR, 1/3 поражений, которые мы собираемся застентировать на основании ангиограммы, не потребуют стента (FAME).
- если выбирать между АКШ и ЧКВ, в ближайшие 4 года, риск инсульта выше при АКШ, риск ИМ и повторных реваскуляризаций выше при ЧКВ, но общая выживаемость идентична между двумя методами. Ваш период восстановления будет быстрее при ЧКВ. Если б у Вас был диабет это просто добавило бы риск независимо от выбранного метода (Syntax, Cardia).
- отдаленный успех ЧКВ возможно зависит от полноты достигнутой реваскуляризации, которую мы вам гарантировать не можем из-за хронической окклюзии ПКА (NY State Database, Syntax)

Думаю, если это ведро информации от доказательной медицины вылить на голову неподготовленного пациента, то можно получить серьезную депрессию от безысходности, не поддающуюся лечению...

yarter · #11 20.11.2011, 10:25

С учетом мнения большинства,пациенту рекомендовано АКШ в плановом порядке,на которое он дал согласие.
"раньше сядешь,быстрее выйдешь":-)

khaertin · #12 20.11.2011, 15:37

"Большевики" опять победили.

Был "человек-спортсмен". После КАГ (необоснованного) мог бы спокойно быть "человеком-физкультурником" (принимая аспирин и статины). После АКШ это будет скорее всего "человек-инвалид"

*audovichenko* · #13 20.11.2011, 16:08

Цитата:

Сообщение от khaertin

После АКШ это будет скорее всего "человек-инвалид"

Это еще почему? У Вас, вообще, какой опыт наблюдения пациентов после АКШ? Через 3 месяца большинству из них, кроме рубца на груди, ничего о перенесенном АКШ не напоминает...

*rsp* · #14 20.11.2011, 16:28

Цитата:

Сообщение от khaertin

"Большевики" опять победили.

Был "человек-спортсмен". После КАГ (необоснованного) мог бы спокойно быть "человеком-физкультурником" (принимая аспирин и статины). После АКШ это будет скорее всего "человек-инвалид"

Так всегда бывает, когда начинаешь бежать впереди поровоза.

Насчет калечащего АКШ, имхо, Вы зря драматизируете. EuroScore и STSscore у данного пациента приближаются к нулю. Если задаться целью, то время есть, чтобы найти центры, где результаты АКШ будут соответствовать этим прогнозам.

khaertin · #15 20.11.2011, 18:25

"Инвалид" - это я скорее о философии и стиле жизни.

Утверждение, что большинство больных после АКШ через три месяца забывает о процедуре, не должно быть весомым аргументом в принятии решения в сомнительных случаях.

Опыт - понятие наживное. Помнится несколько лет назад особо активные интервенционалисты на форуме готовы были стентировать "все, что шевелится". Слава богам, пыл их несколько поостыл. Неужели они переориентировались на АКШ?