Увеличить ДО и кислород или все же побеспокоить хирургов?

shibalex · #1 16.03.2009, 14:05

Витрео-ретинальная операция. Установили ЛМ. Окулисты - в глазу, стреляют лазером. Вдруг- снижение Сат-ии,падение Vвыд. Vзадан-500, а выд-300. Что лучше- увеличить ДО и кислород или все же побеспокоить хирургов вплоть до переинтубации?

#2 16.03.2009, 18:59

Прежде всего, нужно определить вероятную причину. Здесь возможны несколько сценариев:

Во первых, если Вы ведете анестезию на ларингеальной маске, одна из наиболее вероятных причин затрудненной вентиляции - нарушение нормальной проходимости дыхательных путей. Например это может быть связано с ларингоспазмом (скажем, в следствие недостаточной глубины анестезии). В эту же категорию можно отнести бронхоспазм и аспирацию(ЛМА недостаточно надежно защищает дыхательные пути у пациентов с полным желудком) и другие менее вероятные причины. В этой ситуации пиковое давление при объемной вентиляции будет высоким. Чрезвычайно полезной здесь будет аускультация. Следует также задуматься о глубине седации, нервно-мышечного блока.

Другая возможная причина - утечка из контура или недостаточно герметичное стояние маски, в результате чего больной может недополучать заданный объем. Пиковое давление в этом случае будет, естесственно снижено. И пути решения, естесственно будут уже другие.

В общем думается мне, универсального решения в описанной ситуации не существует. Следует решать по обстоятельствам. Если ситуация достаточно серьезна и дыхательные пути не удается контролировать на ЛМА, может потребоваться, конечно же остановка операции и интубации. ИМХО.

*Vlad34* · #3 16.03.2009, 19:11

То есть 200 мл, почти половина Vt либо идут в обход дыхательного контура (потеря дыхательных путей, ситуация - "совсем не фонтан"), либо остаются где-то внутри (навскидку - спонтанный пневмоторакс, который за 10-15 циклов дыхания станет напряженным, с критической десатурацией) - разве не повод "побеспокоить" хирургов?
А вы как поступили? Учитывая, что вы имеете возможность писать на РМС, вероятно обошлось?

*Vlad34* · #4 16.03.2009, 19:43

Цитата:

Сообщение от zubarew

Во первых, если Вы ведете анестезию на ларингеальной маске, одна из наиболее вероятных причин затрудненной вентиляции - нарушение нормальной проходимости дыхательных путей. Например это может быть связано с ларингоспазмом (скажем, в следствие недостаточной глубины анестезии). В эту же категорию можно отнести бронхоспазм и аспирацию(ЛМА недостаточно надежно защищает дыхательные пути у пациентов с полным желудком) и другие менее вероятные причины. В этой ситуации пиковое давление при объемной вентиляции будет высоким. Чрезвычайно полезной здесь будет аускультация.

Скорее в этой ситуации респиратор вначале начнет орать благим матом, регистрируя превышение установленного порога PIP, а уж потом внимание обратится на несоответствие Vinsp и Vexp

#5 16.03.2009, 21:00

Цитата:

Сообщение от Vlad34

Скорее в этой ситуации респиратор вначале начнет орать благим матом, регистрируя превышение установленного порога PIP, а уж потом внимание обратится на несоответствие Vinsp и Vexp

Влад, если допустим тревога установлена на 50 см, у пациента с ЛМА, аппарат может не орать, а тихонечко стравливать воздух мимо маски. Выской герметичности, как с эндотрахеальной трубкой, при использовании ЛМА удается достичь далеко не всегда.

Кстати - вот еще вполне российская причина - неисправность аппаратуры (пульсоксиметрический датчик или аппарат). Как-то у коллег, работающий аппарат (российского производства) вдруг, ни с того ни с сего и без объявления войны, стал выдавать объемы вдвое против заданных. Долго голову ломали, что с пациентом не так ..

А вот спонтанный пневмоторакс на ЛМА и на аппарате с контролируемыми порогами давления мне кажется маловероятным. Центральную вену на такие операции ставить, кажется, не принято. Хотя и такую возможность нельзя исключать. Аускультация опять таки решает.

*Vlad34* · #6 16.03.2009, 21:09

Цитата:

Сообщение от zubarew

Влад, если допустим тревога установлена на 50 см, у пациента с ЛМА, аппарат может не орать, а тихонечко стравливать воздух мимо маски. Выской герметичности, как с эндотрахеальной трубкой, при использовании ЛМА удается достичь далеко не всегда.

М-дя..., 50 см Н2О, проще вообще выключить, чтобы не мешала. Но - согласен!

Цитата:

Сообщение от zubarew

Кстати - вот еще вполне российская причина - неисправность аппаратуры (пульсоксиметрический датчик или аппарат). Как-то у коллег, работающий аппарат (российского производства) вдруг, ни с того ни с сего и без объявления войны, стал выдавать объемы вдвое против заданных. Долго голову ломали, что с пациентом не так ..

+1, точнее +2.

Цитата:

Сообщение от zubarew

А вот спонтанный пневмоторакс на ЛМА и на аппарате с контролируемыми порогами давления мне кажется маловероятным. Центральную вену на такие операции ставить, кажется, не принято. Хотя и такую возможность нельзя исключать. Аускультация опять таки решает.

Уточняю - возможная причина. В любом случае, ИМХО в этой ситуации есть повод сказать "ахтунг", а не просто увеличить Vt и FiO2.

shibalex · #7 17.03.2009, 06:08

Всем большое спасибо. Все -же ,согласитесь, что нейрохирургия,лор,офтальмо- это не вам не аппендицит. Манипуляции на дыхат. путях сопряжены со значительным беспокойством хирургов. Здесь желательно все предвидеть заранее. Даже в офтальмо- предпочту трубу маске в любом сомнительном случае.

#8 17.03.2009, 08:05

Согласен. Однако ЛМА при этих операциях имеют все большее распространение. Например, уже сейчас во многих европейских странах рутинно ставят flexible-LMA на аденоидэктомии. В Англии flexible-LMA стандарт на многие нейрохирургические операции. Есть экстремалы, которые ставят ЛМА на операциях, которые требуют положения пациента на животе.

Tasha_08_75 · #9 17.03.2009, 16:41

[quote=zubarew;684048]Прежде всего, нужно определить вероятную причину. Здесь возможны несколько сценариев:

Во первых, если Вы ведете анестезию на ларингеальной маске, одна из наиболее вероятных причин затрудненной вентиляции - нарушение нормальной проходимости дыхательных путей. Например это может быть связано с ларингоспазмом (скажем, в следствие недостаточной глубины анестезии). В эту же категорию можно отнести бронхоспазм и аспирацию(ЛМА недостаточно надежно защищает дыхательные пути у пациентов с полным желудком) и другие менее вероятные причины. В этой ситуации пиковое давление при объемной вентиляции будет высоким. Чрезвычайно полезной здесь будет аускультация. Следует также задуматься о глубине седации, нервно-мышечного блока.

Совершенно согласна с коллегой. Так что первым делом я бы предупредила хирургов о проблемах, затем углубила анестезию (обычно делаю это пропофолом), ну а дальше - по обстоятельствам. Первый раз в подобной ситуации (правда, при операции на венах ног) я даже переставила LMA, тк сочла, что она сместилась, но во время того же случая подобное (падение дыхательных объёмов с утечкой за счёт ларингоспазма) случилось ещё дважды, и оба раза углубление анестезии решило проблему

По поводу эндотрахеальной трубки vs. ларингеальной маски в офтальмологической анестезиологии: ларингеальная маска в данной ситуации имеет преимущества в плане спокойного ввода и вывода из наркоза (с соответствующим влиянием на внутриглазное давление), но необходимо время, чтобы начать чувствовать себя комфортно в данной ситуации, когда у Вас нет доступа к дыхательным путям во время операции, тк менять план в середине операции - это не только беспокойство для хирургов, но и манипуляции с дыхательными путями при "открытом" глазном яблоке. У нас в большинстве случаев проводят подобные операции с LМА (если нет противопоказаний).

**Guseinov** · #10 05.04.2009, 08:55

ИМХО. Предпочел бы интубацию. Люблю надежность

. А вариантов спокойного ввода и вывода достаточно.