"Опыт, сын ошибок трудных..."

Землянин · #1 22.04.2006, 11:47

Уважаемые коллеги, у каждого анестезиолога в практике встречаются нетривиальные ситуации, из которых каждый по-разному выбирается (кто-то с помощью изученных, классических методов, кто-то мыслит и действует нестандартно). Давайте обменяемся знаниями, пополним друг другу головы.

**doctor101** · #2 22.04.2006, 12:25

Цитата:

Сообщение от Землянин

Уважаемые коллеги, у каждого анестезиолога в практике встречаются нетривиальные ситуации, из которых каждый по-разному выбирается (кто-то с помощью изученных, классических методов, кто-то мыслит и действует нестандартно). Давайте обменяемся знаниями, пополним друг другу головы.

Это-то, чем наряду с консультацией пациентов, занимаются специалисты форума, в том числе/активно!/анестезиологи.
Для начала просмотрите архивы данного раздела, и включайтесь.Преград нет.
http://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=109

Только Вы, мне кажется, исходя из анализа Ваших постов,уходите от дискуссии, и не отстаиваете свою точку зрения, и не соглашаетесь с оппонентом.
Это не дискуссия, это выкрик из-за угла.Исправляйтесь, иначе у Ваших коллег сложится соответствующее отношение к Вам, что затруднит Вашу работу.
Вот пример
http://forums.rusmedserv.com/showpos...01&postcount=5
http://forums.rusmedserv.com/showpos...24&postcount=6
http://forums.rusmedserv.com/showpos...70&postcount=7
И что дальше, где Ваш выход.

Dr.Nathalie · #3 22.04.2006, 12:31

Согласна с коллегой Polonsky.

Землянин · #4 24.04.2006, 18:42

Давайте по пунктам:
1. То, что Вы называете выкриком из-за угла, на самом деле совет девушке, которой могут предложить указанный метод обезболивания. Этот пост "Уважаемая katechka, метод действительно хорош, как правило в роддомах анестезиологи владеют им неплохо, однако есть одно замечание, о котором почему-то не говорят, при эпидуральной пункции травмируются связки, которые скрепляют между собой остистые отростки позвонков, в послеродовом периоде, даже через 2-3 месяца могут сохраняться боли в спине в месте пункции (они не выраженные, но неудобство приносят), постарайтесь в это время не совершать глубоких наклонов и не носить тяжести, это позволит избежать дополнительного травмирования связок, и как следствие сократит период боли в месте пункции". Не предполагал дальнейшей дискуссии, особенно в таком хамском виде.
2. Вами представлены ссылки двух хирургов, с одним из которых я обсуждал эту тему в приватной беседе (в этой беседе выяснилось, что доктор имеет весьма смутное представление об эпидуральной анестезии, например для него было, буквально открытием, явление катетеризации эпидурального пространства, которую он почему-то называл катетеризированием), другой хирург сравнил мышцу и межостистую связку???, вобчем хирурги в очередной раз меня удивили.
3. И наконец, насчет Вашей фразы - "и не отстаиваете свою точку зрения, и не соглашаетесь с оппонентом". У меня нет необходимости отстаивать свою точку зрения, это не точка зрения, а мои собственные наблюдения (работаю я в роддоме с 6000 родами в год, выполняю в теч. последних 6 лет от 30 до 40 ЭА в месяц, имею возможность наблюдать своих пациенток в позднем послеродовом периоде). Исходя из своего опыта, я посоветовал девушке, какие меры предосторожности желательны после этой манипуляции (поскольку неизвестны многие составляющие: количество попыток, диаметр иглы, длительность присутствия катетера, даже состояние соединительной ткани пациента имеет значение), советы дилетантов, да еще в таком виде, были явно неуместны.
4. Кроме всего прочего, хотелось бы заметить, что данную тему я открыл не для того, чтобы обсуждать мою скромную персону.

mihail_t · #5 26.04.2006, 06:09

Цитата:

Сообщение от Землянин

... У меня нет необходимости отстаивать свою точку зрения, это не точка зрения, а мои собственные наблюдения (работаю я в роддоме с 6000 родами в год, выполняю в теч. последних 6 лет от 30 до 40 ЭА в месяц, имею возможность наблюдать своих пациенток в позднем послеродовом периоде). Исходя из своего опыта...

30-40 ЭА в месяц x 6 лет ,безусловно, заслуживают уважения. Если не трудно, приведите личную частоту осложнений (хотя бы ориентировочно) по пунктам:
1.Непреднамеренная пункция ТМО, катетеризация субдурального пр-ства, субарахноидального пр-ства.
2.Тотальный спинальный блок
3.Неврологические осложнения (стойкие, транзиторные, какие именно)
4.Эпидурит, менингит.
5.Длительные боли в месте пункции
Вопрос не ради праздного любопытства. Многие осложнения ЭА действительно замалчиваются или их количество существенно уменьшается (это в полной мере касается и любимого всеми традиционного ЭТН) .Увы, это не значит, что их нет.
PS. Вовсе не значит , что ЭА - рискованнее ЭТН, я сам его достаточно широко использую (порядка 100 в год) и плюсов в ЭА гораздо больше , чем минусов.

Землянин · #6 02.05.2006, 10:39

За весь период использования ЭА не приведу данных (не помню), за прошлый 2005 год точные цифры:
1. Непреднамеренная пункция ТМО - 2,
2. катетеризация субдурального пр-ства - 0,
3. Тотальный спинальный блок - 1,
4. Неврологические осложнения (стойкие, транзиторные, какие именно) - за все время использования -2 (1 раз судороги, 1 раз после случайного введения 10% лидокаина 10 мл в теч 1 месяца отсутствовала тактильная чуствительность в области промежности, в этом случае через 20 минут после введения развилась выраженная брадикардия до 35-40, купировали атропином),
5. Эпидурит, менингит - не было ни разу,
6. Длительные боли в месте пункции - достаточно часто до 20% от общего числа пункций.
Было несколько интересных осложнений: отек легких на введение мезатона, остановка дыхания по типу тотального блока, но без какого-либо изменения гемодинамики.

mihail_t · #7 02.05.2006, 18:06

Цитата:

Сообщение от Землянин

.

Спасибо за информацию. Тема осложнений ЭА-СА довольно скользкая. Популяризаторы РА зачастую приуменьшают количество осложнений и их тяжесть, противники - приувеличивают, истина (как всегда) где-то посередине.
Кстати,какими наборами ,анестетиками, адьювантами пользуетесь? Сколько ЭА выполняется в год вашим отделением (или лично Вами)?
Я использую наборы Balton18G, реже Pepifix (хотя этот набор явно качественнее) Balton,овским катетером и было 2 перфорации ТМО.(примерно 1:300 катетеризаций) В одном случае,похоже, была катетеризация субдурального пр-ства (liquor не аспирировался, а блок с 15мг Бупивакаина на ур Th10-Th11 по типу спинального.. В другом случае - после пункции-сухо, после катетеризации - liquor, проведена СА, катетер удален через 2часа. В обеих случаях операции проведены под СА с внутривенной седацией без ИВЛ. Послеоперационный период без особенностей.,не было ППГБ или каких -либо неврологических осложнений. Из анестетиков применяю почти исключительно Бупивакаин 0,5%, даже у ветхих стариков.
Менингит после ЭА видел в 1988г.(exitus),слава Богу, не у меня.Тотальные спинальные блоки (на моей памяти 2-3) все связаны с нарушением техники введения анестетика (банальное невыполнение тест-дозы). Длительные(более 3-7 дней) боли в месте пункции у меня примерно в 5-10%. Неплохой эффект дает применения физиотерапевтического лазера.

Землянин · #8 02.05.2006, 20:07

Пользуюсь Portex 16, 18. Из анестетиков в основном лидокаин (болюсами 2%, инфузия 1%), некоторое время работал ропивакаином - достоинства невелики, но в общем понравилось, работает подольше, а в отношении гемодинамики все зависит от концентрации. Адьювантами пользоваться перестал, поменял, так сказать, философскую концепцию, практически всегда в дополнение к ЭА работаю в/в анестетиками, надобность в адьювантах отпадает. Несколько раз работал кетамином в ЭП, ничего не понял, наркоз похож на в/м введение кетамина.
Надо отметить, что когда ушел в акушерство к ЭА отношение поменял, до этого использовал редко, предпочитал СА. Особенно нравится послеоперационный период на фоне ЭА. Хотя если речь идет о хороших знакомых, предпочту качественную ТВА на фоне ИВЛ.

Ps:"Неплохой эффект дает применения физиотерапевтического лазера".
Интересно, опишите пожалуйста метод.

mihail_t · #9 02.05.2006, 20:23

Цитата:

Сообщение от Землянин

...... Особенно нравится послеоперационный период на фоне ЭА. Хотя если речь идет о хороших знакомых, предпочту качественную ТВА на фоне ИВЛ.

Ну вот, как хорошим знакомым - так ТВА с ИВЛ. Не знаю, у меня наоборот, если хорошим знакомым (как себе) - продленную ЭА. , при необходимости - с качественной седацией.
ТВА с ИВЛ - когда нет времени , желания или смысла возиться с катетеризацией ЭП .
Лазер гелий-неоновый "Ягода" 5-10 мин расфокусированным пятном на место пункции. Можно аппаратом "Узор" (лазер-магнит)

Землянин · #10 02.05.2006, 20:47

Цитата:

Сообщение от mihail_t

Ну вот, как хорошим знакомым - так ТВА с ИВЛ. Не знаю, у меня наоборот, если хорошим знакомым (как себе) - продленную ЭА. , при необходимости - с качественной седацией.
ТВА с ИВЛ - когда нет времени , желания или смысла возиться с катетеризацией ЭП .
Лазер гелий-неоновый "Ягода" 5-10 мин расфокусированным пятном на место пункции. Можно аппаратом "Узор" (лазер-магнит)

Спасибо.
В отношении ЭА может быть Вы и правы, просто очень люблю контроль, согласитесь, ЭА надежного контроля все же не дает.

mihail_t · #11 03.05.2006, 06:08

Цитата:

Сообщение от Землянин

Спасибо.
.... просто очень люблю контроль, согласитесь, ЭА надежного контроля все же не дает.

Не соглашусь. ПЭА дает наиболее надежный контроль антиноницептивной защиты. А именно это и является "краеугольным камнем" любого варианта обезболивания, определяющим не только переносимость анестезии, но и течение послеоперационного периода и , в определенной мере, вероятность развития осложнений ,включая отдаленные (хронические болевые с-мы, фантомы).
А контроль при ЭТН с ИВЛ - это в большей степени контроль над дыханием, гемодинамикой, мышечным тонусом , сознанием, в меньшей - непосредственно над болью. Откутствие восприятие боли не равно отсутствию повреждений, вызываемых операционной травмой и вряд ли может быть основой антиноцицептивной защиты.

Землянин · #12 06.05.2006, 12:38

Согласен с Вами в отношении антиноцицептивной защиты (хотя это и не единственный способ), однако под управляемой, а значит контролируемой анестезией (мечте современного анестезиолога) все же понимается нечто большее чем качественная антиноцицептивная защита.

mihail_t · #13 09.05.2006, 20:41

Цитата:

Сообщение от Землянин

.... однако под управляемой, а значит контролируемой анестезией (мечте современного анестезиолога) все же понимается нечто большее чем качественная антиноцицептивная защита.

Не умаляя роль других факторов, по степени значимости все-таки именно качество периоперационной антиноцицептивной защиты занимает ведущее место в предупреждении патологических реакций, для которых операционная травма является пусковым моментом. Без эффективного контроля ноцицептивного потока говорить о контролируемой анестезии вообще очень сложно. Другой вопрос - каким образом безопаснее и надежнее осуществлять этот контроль. И однозначные решения (в пользу предпочтения регионарной общей анестезии), конечно же, будут совершенно неприемлимыми в конкретных ситуациях.

Землянин · #14 10.05.2006, 20:13

Абсолютно с Вами согласен, что каждая ситуация имеет конкретное решение. Но вот какая штука, лет 10 назад попалась на глаза статья, где автор сравнивал 3 методики анестезиологического пособия на гинекологических лапароскопиях (ТВА+ИВЛ, ПЭА+атаралгезия и ПЭА+ВА+ИВЛ) в тексте статьи на 3 страницы мелким почерком была приведена уйма статистики и в конце оглашен предсказуемый вывод - оптимальный вариант - ПЭА+ВА+ИВЛ. (Зачем столько головной боли на малоинвазивное вмешательство?)
Я прекрасно понимаю, что качественная антиноцицептивная защита (ПЭА)+контролируемая вентиляция (вентилятором РВ)+современные ингаляционные анестетики и миоплегия препаратами типа "мивакрон" да еще ультракороткие нарк. анальгетики сделают наркоз "красивым", но все же, операционную агрессию мы с Вами устраняем агрессией анестезиологической и зачастую риск (а иногда и вред) от действий анестезиолога превосходит пользу от выбранной методики.

Землянин · #15 10.05.2006, 20:20

Абсолютно с Вами согласен, что каждая ситуация имеет конкретное решение. Но вот какая штука, лет 10 назад попалась на глаза статья, где автор сравнивал 3 методики анестезиологического пособия на гинекологических лапароскопиях (ТВА+ИВЛ, ПЭА+атаралгезия и ПЭА+ВА+ИВЛ) в тексте статьи на 3 страницы мелким почерком была приведена уйма статистики и в конце оглашен предсказуемый вывод - оптимальный вариант - ПЭА+ВА+ИВЛ. (Зачем столько головной боли на малоинвазивное вмешательство?)
Я прекрасно понимаю, что качественная антиноцицептивная защита (ПЭА)+контролируемая вентиляция (вентилятором РВ)+современные ингаляционные анестетики и миоплегия препаратами типа "мивакрон" да еще ультракороткие нарк. анальгетики сделают наркоз "красивым", но все же, операционную агрессию мы с Вами устраняем агрессией анестезиологической и зачастую риск (а иногда и вред) от действий анестезиолога превосходит пользу от выбранной методики.