Длительность ингаляционного наркоза у детей на спонтанном дыхании

[Guseinov]

Коллеги. Встречал кто-нибудь рекомендации по рациональной длительности ингаляционного наркоза у детей на спонтанном дыхании?
Если совсем конкретно, речь идет о таком наркозе при лечении зубов. Проходимость дахательных путей - ЛМ или интубацией трахеи. Анестетик закись+ севоран (галотан). Преобладающий возраст детей - 3-5 лет.

[Guseinov]

Если нет явных рекомендаций, может быть есть мнения?
Речь идет о амбулаторном анестезиологическом отделении в стоматологической поликлинике. Работают два анестезиолога (две бригады). Длительность планового стоматологического лечения (а значит и объем) определяет анестезиолог.
Я при всех прочих равных условиях и штатном течении наркоза предпочитаю дать возможность стоматологу выполнить весь объем работы. Но определил ориентировочно-максимальное время наркоза в 80 минут (чисто опытно-интуитивно). Естественно, нет проблем провести наркоз более длительный, чтобы не затевать следующий, ради оставшегося одного зуба.
Мой коллега изначально считает более безопасным, проводить два коротких наркоза вместо одного длительного.
И все бы не имело никакого значения если бы не ОМС. С разными расценками по длительности наркоза и их количеству. Подозреваю, страховая компания хочет разобраться с разительной разницей количества наркозов при одинаковом объеме стоматологической работы.
Так или иначе, главврач потребовал обосновать разную тактику и прийти к общему знаменателю. Но кроме эмоций, ни я ни мой коллега ничего предоставить не можем.
Буду признателен высказанным мнениям. В зависимости от этих мнений, без проблем приму точку зрения напарника, или буду гнуть свою линию.

Я честно говоря не совсем понял соль вопроса. Тимур Юсуфович, есть очень много гайдов и литературы по стоматологической анестезиологии и даже анестезиоло-стоматологические ассоциации существуют. Разные вопросы стоматологической анестезиологии также всесторонне обсуждались на разных форумах (на русанесте, в частности) с привдением большого количества ссылок.

Я, честно говоря, не занимался и особо не интересовался этим вопросом. Знаю, что коллеги делают назотрахеальную интубацию на длительные стоматологические манипуляции у детей. Размягчают трубку в теплой воде и заводят ее на спонтанном дыхании спомощью щипцов Мак-Гилла после ингалояционной индукции. Можно использовать армированную трубку. Во время процедуры стандартный мониторинг, ингаляционная анестезия без релаксантов, глубокая ("deep") экстубация. Можно наверное использовать для доступа к дыхательным путям и флексибл ЛМА, если стоматологам она не будет мешать и они согласны с ней работать.

Честно говоря, не знаю, сколько зубов санируется за один раз и, тем более, не знаю как это завязано на ДМС, но мне кажется, при наличии надежного доступа к дыхательным путям, никаких проблем быть не должно для того, чтобы работать так долго, как это может быть необходимо. Хоть 80, хоть 150 минут.

Мой скромный опыт ограничивается детской ЛОР анестезиологией. Мы стандартно интубировали детей (аденоидэктомии, удаление инородных тел пищевода итд) или устанавливали ларингеальные маски (например при мастоидотомии). По времени (в разумных пределах) икаких ограничений ЛОР-ам не устанавливали.

[rudenkogo]

Мне кажется, что проблема в урегулировании вопроса с страховыми компаниями. У них возникает логичный вопрос о соотношении объема стом работы и длительности анестезии. Мы решили этот вопрос так: ввели фиксированную стоимость анестезии(несколько градаций - 1. когда лечим 1-2 зуба и можно обойтись лицевой маской или носовым воздуховодом для очень малого объема работы -минут 15, 2. - все остальное где используем назотрахеальную интубацию - севоран + закись) и вопросы перестали возникать.
Вообще продолжительность у нас бывала и до 4 часов. Будучи вчера на сессии в Голицино прослушал доклад о проведении анестезии в стоматологии по той же методике: ингаляционная индукция - назотрахеальная интубация - поддержание моно севоран 1.5 - 2.5 %, вентиляция спонтанная через стандартный контур Mapleson-D/Bain с потоком 3-5 литров у детей от 2до 7 лет.
Мое мнение: учитывая собственный опыт в 160-200 анестезий при стоматологии в год, моно анестезии севораном 1.5-2.5 об% будет очень маловато, но это бог с ним - больной просто не будет помнить что ему было очень больно8=)))). А вот поток в 3-5 литров на спонтанном дыхании у детей в такомвозрасте через контур Mapleson-D/Bain приведет к гиперкапнии порядка EtCO2 от 55 до 80. ПРОВЕРЕНО! (хотя если использовать севоран 1.5% то он вероятно может выдавать приличное тахипное), но мертвое пространство в предложенном контуре составляет порядка 150-200 мл

[cactus1972]

Сообщение от zubarew

...Я, честно говоря, не занимался и особо не интересовался этим вопросом. Знаю, что коллеги делают назотрахеальную интубацию на длительные стоматологические манипуляции у детей...Можно наверное использовать для доступа к дыхательным путям и флексибл ЛМА, если стоматологам она не будет мешать и они согласны с ней работать...

С детьми, к сожалению, работать не приходилось, но опыт работы в ЧЛХ у взрослых в нашей клинике достаточный. Насчет назотрахеальной интубации - полностью "за", а вот с LMA наши стоматологи работать не любят, мешает при манипуляциях. Но у нас операции гораздо более длительные (восстановление лицевого скелета после травм).

Сообщение от rudenkogo

ПРОВЕРЕНО! (хотя если использовать севоран 1.5% то он вероятно может выдавать приличное тахипное), но мертвое пространство в предложенном контуре составляет порядка 150-200 мл

Поток свежих газов при работе по полуоткрытому контуру задается в зависимости от типа контура и минутной вентиляции у пациента. Одни требуют меньшего потока свежего газа для обеспечения нормокапнии на спонтанном дыхании (Mapleson A), т.е. требуется поток свежего газа не превыщающий 1 МВ (миннутная вентиляция), и большего при принудительной (2-3 МВ). Другие - Mapleson B, C, D - наоборот - меньшего при принудительной - 1 МВ, но меньшего при спонтанной (2-3 МВ).
Вот здесь написано более подробно про типы контуров и в частности про контур Mapleson D.

***

The Bain circuit is a modification of the Mapleson D system. It is a coaxial system in which the fresh gas flows through a narrow inner tube within the outer corrugated tubing.
Essentially, the Bain circuit functions in the same way as the T-piece, except that the tube supplying fresh gas to the patient is located inside the reservoir tube.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Inspiration - The patient inspires fresh gas from the outer reservoir tube.

Expiration - The patient expires into the reservoir tube. Although fresh gas is still flowing into the system at this time, it is wasted as it is contaminated by expired gas.

Expiratory pause - Fresh gas from the inner tube washes the expired gas out of the reservoir tube, filling it with fresh gas for the next inspiration.

Spontaneous ventilation
Normocarbia requires a fresh gas flow of 200-300 ml/kg.

Controlled ventilation
A fresh gas flow of only 70 ml/kg is required to produce normocarbia.

Bain and Spoerel have recommended the following:

2 L/min fresh gas flow in patients <10 kg
3.5 L/min fresh gas flow in patients 10-50 kg
70 ml/kg fresh gas flow in patients >60 kg

http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100141

Вот еще могу предложить Вашему вниманию такую тему:
http://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=692&st=0

Сообщение от cactus1972

С детьми, к сожалению, работать не приходилось, но опыт работы в ЧЛХ у взрослых в нашей клинике достаточный. Насчет назотрахеальной интубации - полностью "за", а вот с LMA наши стоматологи работать не любят, мешает при манипуляциях. Но у нас операции гораздо более длительные (восстановление лицевого скелета после травм).

Да, это преимущественно зависит от предпочтений хирургов. Хотя сейчас во всем мире наблюдается повсеместная тенденция к тому, чтобы использовать ларингеальные маски как можно шире. Не знаю, как обстоят дела в челюстно-лицевой, но при аденоэктомии, пластической лицевой хирургии, даже в нейрохирургии - ЛМА уже не редкость.

[cactus1972]

Сообщение от zubarew

Да, это преимущественно зависит от предпочтений хирургов. Хотя сейчас во всем мире наблюдается повсеместная тенденция к тому, чтобы использовать ларингеальные маски как можно шире. Не знаю, как обстоят дела в челюстно-лицевой, но при аденоэктомии, пластической лицевой хирургии, даже в нейрохирургии - ЛМА уже не редкость.

Вот интересная ссылка[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Статья посвящена использованию НАЗАЛЬНОЙ ларингеальной маски в стоматологии. К сожалению, в пабмед доступен только абстракт.

[rudenkogo]

Теоретические предпосылки работы контура Мейплсона ясны. Спорить не буду. Однако при потоке свежего газа в 2-3 литра /мин на спонтанном дыхании через этот контур наблюдается рост EtCO2 выше 55-60 по показаниям капнографа. Датчик на конекторе интубационной трубки. Монитор -"DASH3000".
Ларингеальные трубки используем если стоматолог работает не на передних зубах. Еще есть нюансик: когда язык мешает стоматологу, он начинает довольно активно оттеснять язык в сторону и трубка выдавливается из гортани.

Сообщение от rudenkogo

Однако при потоке свежего газа в 2-3 литра /мин на спонтанном дыхании ..

А какова масса тела больного ?

Допустим, ребенок 25 кг - приблизительная величина потока свежего газа для обеспечения нормокапнии при использовании контура Bain на спонтанном дыхании должна составлять 200 - 300 мл/кг, т.е. от 5 до 7,5 л/минуту и установленного Вами потока может быть недостаточно. Кроме того, эти рассуждения - голая теория, т.к. любой наркоз с использованием наркозно-дыхательной аппаратуры предполагает обязательное наличие капнографа (!!). И, конечно же, имея капнографический мониторинг, у пациента без респираторного и гемодинамического компромиса, никто не допустит повышение pCO2 до 55 и тем более 80 мм рт ст.

Сообщение от rudenkogo

.. моно анестезии севораном 1.5-2.5 об% будет очень маловато, но это бог с ним - больной просто не будет помнить что ему было очень боьно8=))))

Может быть и вспомнит. А для того, чтобы не помнил, нужно контролировать концентрацию анестетика в дыхательной смеси - на вдохе и в конце выдоха (ETAG). Считается, что ведение пациента при уровне ETAG не менее 0,7 от минимальной альвеолярной концентрации (MAC) с большой долей вероятности гарантирует отсутствие незапланированного пробуждения во время анестезии. Мониторинг концентрации анестетиков в дыхательной смеси, насколько я знаю, также является обязательным требованием при проведении ингаляционной анестезии во всех цивилизованных странах.
Пример, подтверждающий необходимость такого мониторинга, Вы привели сами: Вы установили на испарителе значение 1.5 - 2.5 объемных % севофлюрана. При этом, установили поток дыхательной смеси смеси явно недостаточный для эффективной вентиляции (pCO2 - 80 mm Hg). В результате, пациент повторно, вместе со свежей, частично вдыхает и отработанную дыхательную смесь ("ребризинг") и какую концентрацию анестетика он получает в конечном итоге - тайна велика есьм - но явно меньше, чем ту которую Вы задали на испарителе.

ЗЫ. Низкая материальная обеспеченность россйских больниц - это наша известная и общая беда. Но мне кажется, имея 160 стоматологических наркозов в год по ДМС, вы могли бы себе позволить обзавестись адекватным газовым мониторингом. Имея, как минимум, капнограф, Вы не допустили бы гиперкапнию 55 - 80 мм рт ст.

[Guseinov]

Сообщение от zubarew

Низкая материальная обеспеченность россйских больниц - это наша известная и общая беда. Но мне кажется, имея 160 стоматологических наркозов в год по ДМС, вы могли бы себе позволить обзавестись адекватным газовым мониторингом.

В моей поликлинике (работаем по ОМС), на каждого анестезиолога в год приходится более 700 наркозов. Капонограф впервые появился на прошлой неделе. Вот так

[Guseinov]

Сообщение от zubarew

Я честно говоря не совсем понял соль вопроса.

Александр Сергеевич, просто я не смог правильно сформулировать вопрос. Хотел услышать практические мнения о тактике, привязанной к конкретным практическим условиям. С учетом Российской действительности.
А конкретные наши условия, большой поток и амбулаторность. Стало быть, необходимость максимально быстро и одновременно безопасно отдать ребенка родителям. Палаты интенсивного наблюдения нет. Исходя из этого, наркоз в 150 минут вряд ли возможен. Есть еще нюансы. Уже понял, что нашу конкретную поликлиническую ситуацию в плане тактики, решать можем только мы с напарником.
Так, что свой вопрос снимаю. Извиняюсь.