|
#1
03.11.2009, 16:33
|
|||
|
|||
|
Анестезия и несахарный диабет
Здравствуйте коллеги! У меня есть пациентка 44 лет,которой братья хирурги хотят выполнить ПДР по жизненным показаниям. Проблема вся в том, что у пациентки в течении последних 8 лет зарегистрирован несахарный диабет, принимает десмопрессин по 2 таб. 4 раза в день (макс. дозировка). На фоне полидипсии до 5-7 литров/сут диурез 4-8 л/сут. Помимо этого у нее АИТ с узлообразованием, псориаз прогрессирущая стадия, эпизоды гипогликемии, сенестопатическая депрессия, полинейропатия смешанного генеза, полиостеоартроз (со слов, у нее с детства ревматизм, с преимущественным поражением крупных суставов), аллергия на пенициллиновую группу антибиотиков- сыпь, зуд и на ципрофлоксацин- крапивница. По КТ у нее кисты печени, киста хвоста ПЖЖ, объемное образование в области желудка, селезенки и тела ПЖЖ. В ОАК без отклонений, ОАМ уд вес 1022-1026, Б/Х К-5.0 (тенденция к повышению), Na- 134-136 (тенденция к снижению), общ. белок 71 г/л, в коагулограмме: фибриноген 5,5, РФМК 13, АЧТВ 42". Меня интересует выбор анестезиологического пособия, объем интраоперационной инфузии (качественный и колличественный состав) и план послеоперационного лечения с учетом того, что есть возможность перехода на инъекционную форму десмопрессина (поскольку я же являюсь и реаниматологом)? Буду рада всему что предложите, поскольку впервые сталкиваюсь с такой сопутствующей патологией.
|
|
#2
03.11.2009, 16:48
|
|||
|
|||
|
Ну, что такое АИТ и ПЖЖ я смог догадаться. А что такое ПДР, если не секрет ?
|
|
#4
03.11.2009, 17:18
|
|||
|
|||
|
У нас в нейрохирургии пациенты с несахарным диабетом встречаются достаточно часто. В наших условиях, это обычно остроразвившееся состояние. У этих больных почти всегда имеется существенное повышения натрия плазмы и снижение плотности мочи на фоне избыточного диуреза. Соответственно и план ведения пациента должен быть ориентирован на то, чтобы избежать этих подводных камней:
- тщательно мониторировать электролиты - возмещать соответственно потерям. Рекомендуется использовать изотонические кристаллоиды. При уровне натрия > 150 и осмолярности > 350 мосм/л мы использовали гипотонические кристаллоиды. - заместительная терапия АДГ будет зависеть от Ваших возможностей. С точки зрения фармакодинамики наиболее удобная форма - интраназальный десмопрессин. Как расчитывать осмолярность знаете ?
|
|
#5
03.11.2009, 17:38
|
||||
|
||||
|
Для простоты плюнем на АИТ с узлообразованием ( потом обсудим , чо там ) и уточним - есть ли гипотироз ?
Что касается ситуации с оперативным вмешательсвом при НД , то контроль электролитов и осмолярности ( здесь уже все прекрасно описал д-р Зубарев ) пресайнекс ( десмопрессин спрей ) сейчас есть - по мне это проще, чем инъекции ( но , мб , я просто не умею работать с десмопрессином инъекционным - мне казалось , что с ним всегда беда и его нет )
|
|
#6
03.11.2009, 17:47
|
|||
|
|||
|
Рассчитать то как раз не проблема, проблема выбора анестетика и послеоперационного лечения... У пациентки несахарный диабет, со слов, начался еще с 14 лет, просто она не лечилась, а через 22 года когда ее стала уже милиция останавливать тогда она пошла к врачу, откуда имеет инвалидность 2 группы. Я же не напишу в листе назначений : "сколько выделяет столько и лить", и 20 литров инфузии как то тоже вариант. Со слов главного специалиста, была одна такая пациентка из ее опыта (а опыта у нее 40 лет) которую они так и не спасли, из - за неуправляемой гипотонии- гиповолемии... так что риск остаться "на столе" слишком высок, а в реанимации не менее высок.
|
|
#7
03.11.2009, 17:48
|
||||
|
||||
|
Ваши предложения ?
|
|
#9
03.11.2009, 18:04
|
||||
|
||||
|
Значит , не знаем , что там - то есть ТТГ не смотрели ( 2 часа работы лаборатории)? А ну как там тиротоксикоз во всей красе ? Он , кстати , ухудшает течение НД
Не суть - почему надо оперировать и если у вас нет возможности и еще есть каркающий страший товарищ, но оперировать надо - значит , надо оперирвоать там , где сие сделают ?
|
|
#10
03.11.2009, 18:07
|
|||
|
|||
 ТВВА+ ИВЛ (пропофол, фентанил, реланиум), катетеризация как минимум 3 вен (1 центральную), инфузия кристаллойдов (Рингер или стерофундин), правда не знаю стоит ли лить крахмалы или гелофузин, и в зависимости от кровопотери - эр масса, плазма (стоит ли?). Ну наверное еще "мочеотводник" придется наладить напрямую в бочку  . А в послеоперационном: десмопрессин, если не найдем в инъекционной форме, под язык 4 раза, ну и как при ПДР всякие лосеки, октреотиды, аминоплазмали и прочая хрень+ кристаллойды в большом колличестве( соответствуя выделенному) для нее в среднем литров 5. А дальше как пойдет...
|
|
#11
03.11.2009, 20:17
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Если не доверяете нашему опыту, обратитесь к литературе: Книга Anesthesia and uncommon diseases, глава Disorders of the Posterior Pituitary Gland
|
Линейный вид
