необоснованное обвинение анестезиологов при акушерском кровотечении

[sov]

.
Вопрос ко всем: мог бы этой больной помочь Novoseven?

я уже спрашивал мнение колег анестезиологов в травматалогии-ортопедии насчёт кровопотери при эндопротезировании тазобедреного и коленого суставов. у меня в прошлом году ново7 весгда был на готовие 2 дозы(по4 флакона). Если честно то в этом году отказался от него. есть пациент которому вели 2 дозы ново7 , три СЗП, вит К, адреностазин, этамсилат СаГлюк, и в конечном итоге он потерял 3900мл после коленого протезированиа в послеоперационом периоде. так что насчот ново7 на меня особо впечетления не произвело. можно открыть тему и послушать мнение других колег, интерестно.

[AlexVoice]

Сообщение от Dr. Giggles

Уважаемый, доктор Zemskov! Позвольте прокомментировать Ваш случай с позиции работы нашей службы - акушерской анестезиологии.
1. По нашим стандартам на любых родах в род блоке должен присутствовать анестезиолог и анестезист. Судя по объему заказанной СЗП, кровопотеря уже производила впечатление массивной по объему и скорости – продолжается! Матка гипотоничная/атоничная.
2. Ручная ревизия на месте - это правильно! За это время разворачивается операционная. Команда уже дана? Именно в этот момент необходимо запрашивать помощь – отв. деж. реаниматолога или второго анестезиолога. Поставить в известность зав ОАР, даже если он дома спит, руководство больнички тоже должно быть поставлено в известность, это обязательно - у вас же ЧС! Сосудистый доступ для род зала в порядке!
3. В операционной. Стерильная «банка» для сбора крови готова, анестезист с мешками «физиологии» уже в операционной в положении stand-by рядом с sell-saver:shock:. В одиночку одному уследить за всем, что происходит по ту сторону занавески, еще контролировать течение анестезии, проводить инфузию в такой ситуации, по крайней мере, тяжело, на мой взгляд, эффективно не возможно. Здесь-то и понадобится второй анестезиолог (ставить ЦВК, проводить инфузию, контролировать кровопотерю, контроль лабораторных данных). Анестезисты в необходимом количестве прилагаются!
4. Необходимый запас СЗП, крио, ЭР масса и ЭВОЛТ (тромбоцитов нет ) у нас находится в спец холодильниках «SANYO». Это дает возможность повесить криоплазму на стойку через 10-15 минут. Если масштабы происходящего угрожающи, СПК ставится в известность и дает все по первому требованию!
5. Гордокс – используем.
6. Допмин – используем, все же для поддержания ренального кровотока. Несмотря на то, что его эффективность с некоторых пор в этой ипостаси вызывает сомнения. У нас таких сомнений нет.
7. При массивных акушерских кровотечениях основной компонент ИТТ – СЗП. Кстати как у вас обстоит дело с аутоплазмодонорством? Соотношение коллоидов и кристаллоидов, на мой взгляд, не верный. Крахмал литр - нормально! «Воды» 4,5 литра много. Как насчет гипертонического NaCl? В дискуссию о коллоидных vs. кристаллоидных войнах, малообъемной жидкостной реанимации вдаваться не буду – не тот случай! Свежая теплая кровь? Работает хорошо! Но по приказу нельзя! Представьте, пожалуйста, состав ИТТ - ведь объем был не маленький. В легких хрипов не было? Газы крови, КЩС?
8. Очень важный момент: как поддерживалась температура больной, какая была температура в операционной, подогревались ли инфузионные растворы? Это к вопросу о гемостазе, гемодинамической стабильности.
9. Был ли ДВС или дилюционная коагулопатия? Вероятно, было первое потом и второе.
В 21:30 ситуация вышла из под контроля, похоже уже необратимо. АД и ЧСС далеко не единственные показатели гемодинамики!

Акушерскую сторону вопроса не хочу затрагивать не спец, но с самого начала можно было избежать разрыва матки? Как велись роды? Экстирпация матки за час несколько долго. У нас вызываются лучшие «руки» - и без обид. Про зажимы на сосуды и про шейку уже спрашивали. У некоторых хирургов всегда в ране кровавое болото, даже когда его у других нет.
Вопрос ко всем: мог бы этой больной помочь Novoseven?

Мне искренне жаль, что так сложились обстоятельства, погибла родильница… Что может быть хуже? Часто от акушеров можно услышать: «беременные приходят рожать, а не болеть»! Прошу прощения у «красных» коллег за возможное повторение вопросов, а у всех за большой message!

Позвольте, уважаемый Dr. Giggles, порадоваться организации вопроса в вашем центре и вставить своих два цента.

Постоянное наличие у вас анестезиолога и сестры-анестетиста как обязательного условия при хирургическом варианте родоразрешения мне представляется непозволительной роскошью в моем учебном (резидентуры по анестезиологии нет) госпитале.

Первый (24-hr в госпитале или ин-хаус) дежурант по акушерству - ОДИН. Говорю о поздних часах или выходных днях.
(Годовой обьем родов к 31 декабря будет приб. 2950). Из них, сдаеццо, 50-60% под эпидуральной анестезией. Сколько кесаревых под спинальной, эпидуральной или общей анестезией сказать сразу не могу. Думаю, как в среднем по округе, 15-20%.

Представляю сценарий, что через час мне звонят на пэйджер (не сглазить бы) - срочно туда. К примеру - пролапс корда, роженица "с улицы".
Лечу в операционную, одновременно туда вьезжают на одной кровати больная и старшего года резидент (акушер/г-г) с рукой на пульсе понятно в каком месте.

И что мне делать? Звонить второму дежуранту, который ранее 30-45 минут не появится или затевать свой план?
Скорее всего, до второго дежуранта оператор тут же, по моей команде, дозвониццо, но, это, так больше для галочки.

Это что касаемо людских ресурсов. Один я. Один.

Вторая часть. План. Есть ли у вас план, Мистер Фикс? Да, отвечаю я себе, план есть. Он не может не есть.

Так называемый план А. Он же план Б. Так как крутить у виска "Что делать?" не приходится. В резидентуре и феллоушипе было достаточно времени крутить. И, думаю, повезло тогда с учителями.
Потому, стандартный набор мероприятий не должен вызывать рассуждений.

Эта роженица "с улицы", понятно, прошла через эмёрдженси отделение, где пролапс и нашли.. И там умудрились поставить 18-го размера периферийный катетер. И залить с пол-литра жидкости.

По ходу - резидент дает мне пятистрочное представление о больной.

С последним задокументированным в ED давлением 105/85 (пульсовое давление узковато, ну ничего), чсс 135, фетал харт тоном (чсс плода 150), затянув маску с О2, накидываю стандартные мониторы, одновременно шепча в ухо, чтоб дышала поглубже.

Первым палсокс на палец руки где в/в, затем манжету давления, желательно на другой стороне, чёрный-красный-белый провода экг. на это уходит минута-полторы. Для полновесной преоксигенации маловато (люблю 3 минуты).

Интересное начинается потом. Живот моют одновременно. Кто-то, желательно кого я знаю, давит на криковидный хрящ. В/в индукция в соответствии с номерами на экране, а главное, ощущениями моих пальцев на височных артериях.

Труба-семёра встает куда надо, даю отмашку на разрез. Через 4 минуты вытягивают новорожденного. Через пять минут сообщают Апгар, предположим, типа 7 и 9.

Для меня же главное впереди.

Потому было чуть удивительно читать, что, по сценарию, описанному в первом посте, воюя на протяжении 3 с лишним часов, перелив три семилитровых ведра "воды" и продуктов крови, кто-то задает вопрос о наличии крупнокалиберного центральновенозного доступа. Да, вопрос о подогреве, через "горячую линию" встает.
Не являются ли эти вещи разумеющимися?

А оне всё теряют. И смотреть мне в операционное поле не нужно, да и некогда. Уши есть, чтобы слышать как шумит/журчит в отсосе.

Нужна ли артериальная линия? Да, безусловно. Вопрос - когда? Только не сейчас. 5-10 минут будут потрачены впустую. Пустого больного, к счастью, видно и без артлинии.

Все последуюшие вещи, типа, кто-то ещё нужен для ведения самой анестезии, желательны, но, кажутся чуть оторванными от реальности. Второй же дежурант в пути и будет только минут через двадцать. Если будет.

К тому времени, потеряли до двух литров. Я не успеваю. Гипотония матки присутствует. Что колоть - не обсуждаю. Известно.

Потому, газку всего чуть-чуть, "для тумана в голове", не более 0.2-0.3 мака, до тех пор, пока скополамин кто-то подтаскивает. Занимает не более 7-10 минут. Так как нет его у меня под рукой.

Как держу перфузионное давление, пока идёт процесс заливки воды и продуктов? Это - отдельная тема. Моя любимая.

То что диайси (или ДВС) однажды где-то быстро так развился (после 700 кубов кровопотери, как было приведено в примере от уважаемого акушера-гинеколога, звучит несколько необычно.
Однако, не утверждаю категорично. Последнее дело в моей специальности.

Могу лишь спекулировать, что, вероятно, присутствал 3-5-10 дневный компонент внутриматочной инфекции (типа, неделю назад прокесарили или так родила, и оставили чутка плаценты). А сегодня, она, по-тихому кровя дома всё это время, поступает из дома с гемоглобином 6, лейкоцитозом 19. Пока взяли на стол, начали скрести, потеряли 700 кубиков.
А там и коагулограмма пришла с полновесной картиной ДВС.

Как "бороться"? Схема известная. Продукты. Помогает? Думаю, да. Иногда, помогает.

Коагулопатия разведения? Отличный вариант. Как работать с ней? Не хочу примитивизма в своих рассуждениях, но, примерно также как работаю с ней после схода с сердечно-легочного байпаса (АИКа).

Последнее дело со стороны анестезиолога, во время этого спектакля повышать напряжение отношений.
Опять же - это отдельный вопрос. Вопрос отношений хирурга-анестезиолога-сестер в критических состояниях.

Экстубировать ли больную на столе? Как в той книге про псевдописателя "Скорее нет, чем да".

Спасибо за Форум. Буду стараться в первое время, в основном, знакомиться с предыдущими постами (материал огромный), да и повторяться в том, что уже обсудили не хотелось.
А также слушать текущие рассуждения.

[papadoctor]

Сообщение от sov

.
Вопрос ко всем: мог бы этой больной помочь Novoseven?

я уже спрашивал мнение колег анестезиологов в травматалогии-ортопедии насчёт кровопотери при эндопротезировании тазобедреного и коленого суставов. у меня в прошлом году ново7 весгда был на готовие 2 дозы(по4 флакона). Если честно то в этом году отказался от него. есть пациент которому вели 2 дозы ново7 , три СЗП, вит К, адреностазин, этамсилат СаГлюк, и в конечном итоге он потерял 3900мл после коленого протезированиа в послеоперационом периоде. так что насчот ново7 на меня особо впечетления не произвело. можно открыть тему и послушать мнение других колег, интерестно.

Nova 7 - отличный препарат для дечения коагулопатий. Он не особо эффективен при отсутствии хирургического гемостаза.

[papadoctor]

Welcome!
Факт остаётся фактом! При отсутствии хирургического гемостаза - больная остаётся на столе, не смотря на то кто проводил наркоз, и сколько продуктов и Нова-7 вводили!

[AlexVoice]

Сообщение от papadoctor

Welcome!
Факт остаётся фактом! При отсутствии хирургического гемостаза - больная остаётся на столе, не смотря на то кто проводил наркоз, и сколько продуктов и Нова-7 вводили!

Точно!

Выше приведённую аналогию с водой в кране, который "забыли закрыть" или были неспособны закрыть - считаю метким сравнением. Если льёт с одного места, компенсировать обьем цирк. жидкости можно и нужно.
Но, определенного момента.

В случае с Сахалина - ребята выполнили гигантскую работу по замещению потерь. 4 часа титанических усилий.
То что на другой стороне барьера бригада хирургов, включая сосудистого
делала всё от них возможное - риспект им за это.

Однако, лить в организм "до бесконечности" нереально.

Крайний случай мастерства, того, как быстро и, главное, что лить - работа бригады анестезиологов по пересадке печени.
Редко, но были моменты подачи через "левел-1" 10-15-20 литров солевого раствора, 30-45 единиц крови и её продуктов.

Конечно это не правило, большинство же кейсов, вы возразите, проходят при 3-5-7 литрах "воды" плюс альбумина и 5-7 единицах "морепродуктов".
Согласен.

Но, это плановый случай, когда ожидание кровопотери хорошо известно.
Посему и подготовка - соответствующая.

Перейду, вкратце, к моменту работы с потёкшей расслаивающей аневризмой грудной аорты.

Подготовка - та же. На основании ожидания (как перевести? anticipation)
массивной, и главное, в короткий срок, кровопотери.

Крупнокалиберный центральный внутривенный доступ как минимум в двух местах - a must. Period.

По нисходящей можно плясать дальше. Но, принцип один. Супер-, свернадёжный центровенозный доступ.

Ещё раз, полностью согласен с вашим, papadoctor, вышеозначенным "дефицитом факторов 7, 6, 5, 4 и тп" - то есть дефицитом наложения необходимого и достаточного количества шовного материала нашим товарищем по борьбе за жизнь больного - ГОСПОДИНОМ ХИРУРГОМ.
А также, дефицитом мероприятий, этому предшествующих. Типа, временного или постоянного пережатия соответствующих сосудов. Но, это им кудесникам виднее, какой кран перекрыть, пока давление "в котле" не упало до критического.

Последний раз я орал на хирурга три года назад. "Ты, му.ак (по-русски ), дави кулаком брюшную аорту". Хирург, отдать ему должное, послушал. Бесприкословно. Был он в
ступоре, когда рвануло из под рук и он осознал, что аневризма правой почечной артерии оказалась просто гигантской и просто так её не "а"силить.

На то ты и анестезтолог - что бы сделать всё возможное, включая, "мягкое", повторюсь мягкое замечание хирургу "что делать".
Сделать всё возможное с единственной целью "скинуть больного" в реанимацию, и пойти спать.


Прошу извинять за длинное изложение мнения. Это, по началу

По своему печальному опыту, могу предположить, что в подобных условиях детализация инфузионно-трансфузионной программы начинается по окончании операции, методом подсчёта пустых флакончиков, пакетиков, этикеточек и т. п. У меня было два случая, когда длительное наблюдение акушером (первого года работы) больной с отслойкой плаценты в течении 5-6 часов заканчивались свершением «подвигов» аналогичных обсуждаемому. Слава Богу, всё закончилось более-менее хорошо (женщины живы, но без маток). Даже в этом случае больше обсуждали и осуждали мои действия. Для себя я так и не решил вопрос, чего и скока лить в подобных случаях, когда из объективных данных только цвет кожных покровов, АД, общий анализ крови, диурез и субъективная оценка количества крови на полу и в салфетках? Всё это в условиях острого дефицита времени, рук, плазмы, крови и т.д. и т.п.
Почему вопрос хирургу: у вас сильно кровит? вызывает бурю негодования с пожеланием не лезть не в своё дело, лучше следить за наркозом.
Действия анестезиолога видны всем, действия хирургов (акушеров) видны в истории болезни, описанные ими в зависимости от результата проведённой операции!!!

[kamd]

Сообщение от Andreibur

Почему вопрос хирургу: у вас сильно кровит? вызывает бурю негодования с пожеланием не лезть не в своё дело, лучше следить за наркозом.

Потому, что вопрос "Как давление" вызывает такую же реакцию, хотя мы спрашиваем в производственных целях, а они - не знаю в каких. Что может сделать хирург для изменения давления, если не кровит?

[doc1]

Почему то ускользает одна простая вещь- это акушерская ситуация.
Это наши, пардон, невротизированные дамы наезжают на анестезиолога, по простой причине, больше наехать не на кого.
Ситуация когда руки кривоваты, время упущено не в новинку. Такое было, есть и будет. В данном контексте даже семиногий и десятирукий анестезиолог не смог бы переломить ситуацию.
Можно со всей определенностью сказать что ничего медицинского в ситуации нет, читая психопатология ненормальных взаимоотношений.

Как человек прошедший через такое же, скажу так. Есть два варианта исхода.
1. Если есть большое желание продолжать работать в акушерской анестезиологии, надо плюнуть на все обиды и оскорбления, перетоптаться , перетерпеть и жить и работать дальше.
2. Или уходить. Я перетерпеть не смог., и в принципе не жалею. Что бы работать в акушерстве и только в акушерстве, нужно иметь определенный характер и дьявольскую покладистость.

[empiric]

Сообщение от doc1

Почему то ускользает одна простая вещь- это акушерская ситуация.
Это наши, пардон, невротизированные дамы наезжают на анестезиолога, по простой причине, больше наехать не на кого.
...даже семиногий и десятирукий анестезиолог не смог бы переломить ситуацию.
Можно со всей определенностью сказать что ничего медицинского в ситуации нет, читая психопатология ненормальных взаимоотношений.

Как человек прошедший через такое же, скажу так. .. нужно иметь определенный характер и дьявольскую покладистость.

Да-а-а уж.Бояться они, гинекологи, поболее нашего. Почему - я честно говоря не понимаю.Отчего 25-30 летнего мужика "оставить" на столе можно и даже "легко", а того-же возраста фелину нельзя ??Причём ни за что нельзя.Даже в случае внематки с геморрагическим шоком и явно наклёвываюшимся ДВС ?? Она(внематка) почему то причислена к материнской смертности.И история болезни идёт в Москву. Хотя очевидно, что время попадания б-ной на стол от начала кровотечения до команды: "разрез" зависит не только от врачей стационара ,но и от отношения к своему здоровью самой б-ной(через какое время от ухудшения самочувствия она вызвала бригаду СП,через какое время её привезли).Что есть "определённый характер" мне не известно,но дьявольской покладистостью я обладаю.Просто вижу ,что им страшно.Хотя один раз "рявкнул" -в самый ответственный момент "базар" и гомон в операционной стоял такой,что моя анестезиситка по три раза всё переспрашивала.После имел принципиальный разговор с замшей по акушерству и гинекологии. Ничего ,выжил .А рядовые гинекологини на меня зла не держат.