Применение фибринолитиков при тромботическом ишемическом инсульте

[Dr. Nick]

Здравствуйте, уважаемые коллеги!

Сейчас появилась реальная возможность изменить принятую в нашем крае медицинскую практику при лечении ишемического тромботического инсульта путем внедрения фибринолитической терапии.
Очень хотелось бы узнать о Вашем опыте применения ТАП и урокиназы при данной патологии.
Особенно интересует зарубежный опыт и возможность использования фибринолитиков на догоспитальном этапе (какие дифференциально-диагностические критерии ИИ и ГИ при этом используются)?
Какие особые доп. исследования необходимы для мониторинга в процессе лечения этими препаратами? Какие используются в Вашей практической работе?
С какими препаратами, применяемыми в остром периоде ИИ, целесообразно сочетать ТАП или урокиназу?
С нетерпением жду Ваших сообщений. Спасибо!
Dr. Nick

[Valeriy]

Уважаемый Dr. Nick, тема достаточно подробно обсуждалась вот здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Там и интересные ссылки есть.

[Наталья П.]

Чтобы пройти по этой ссылке, нужна регистрация
(это комметарий).

[Dr. Nick]

Уважаемые Valeriy и Наталья П.!
Спасибо за ценную информацию. В настоящее время читаю форум на Solvey-pharma.
Прошу откликнуться специалистов, использовавших фибринолитики в остром периоде ИИ и поделиться мнением о возможности их применения в условиях российской действительности.
С наилучшими пожеланиями, Dr. Nick.

[Nevrolog]

Сообщение от Dr. Nick

Уважаемые Valeriy и Наталья П.!
Спасибо за ценную информацию. В настоящее время читаю форум на Solvey-pharma.
Прошу откликнуться специалистов, использовавших фибринолитики в остром периоде ИИ и поделиться мнением о возможности их применения в условиях российской действительности.
С наилучшими пожеланиями, Dr. Nick.

К сожалению, в настоящее время это нереально т.к. необходимо что-бы за три (!) часа после возникновения инсульта пациент не только попал в клинику, но и прошел обследование. Я слышал только о единичных случаях введения ТПА на территории РФ.
В Канаде, например, есть спец. бригады, которые занимается только введением ТПА в остором периоде ИИ. Хотя и у них статистика свидетельствует, что это проводится не так часто, как хотелось бы.

[Mikhail]

Сообщение от Nevrolog

К сожалению, в настоящее время это нереально т.к. необходимо что-бы за три (!) часа после возникновения инсульта пациент не только попал в клинику, но и прошел обследование.

Действительно, пока все упирается в организацию.
Сейчас в Москве В.И. Скворцовой организуется институт инсульта на базе 31 и 20 больниц, они планируют руглосуточный МРТ/МРА (не КТ - в 20-ке КТ нет ), ТКД и реанимацию. И договорится со скорой, чтобы везли именно туда. Знаю, что активно набирали сотрудников - дежурантов, в основном, молодеж, только закончивших ординатуру. С момента организации не прошло и месяца, поэтому пока говорить о результатах пока слишком рано.

[Algor]

Мне тоже кажется, что это из области фантастики. Я был зимой на конференции неврологов в Харькове, в Институте наврологии АНУ, они этой проблемой упорно занимались 2 года. За это время после тщательного отбора данная процедура была выполнена 14 (!) больным. 4 из которых умерли от геморрагических осложнений. Неплохо, да? . Это при всём оснащении - круглосуточная работа КТ/МРТ, допплер, лаборатория и т.д.
Теперь маленькое лирическое отсупление: ТАП (стоимость около 1000 вечнозелёных денег одной дозы) предоставлялась бесплатно. Представьте человек с нашей ментальностью одолжил где-то под залог 1 000 у.е., чтобы спасти своего родственника, а потом выясняется, что именно от этого препарата родственник и умер. В общем, для практического здравоохранения это не более, чем утопия . А с нынешними реформами....ВОП их тромболитики точно вводить не будет . Так что можно об этом методе смело забыть

[Dr. Nick]

Уважаемые коллеги!

Спасибо за высказанные мнения.
Действительно, по-видимому, ситуация с внедрением фибринолитиков не очень перспективная. Это же показала информация, изложенная на форуме Solvey-pharma.
Однако, справедливости ради нужно заметить, что в методическом руководстве (КР) "Профилактика и лечение ишемического инсульта" Европейской Инициативной Группы по проблеме Инсульта ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) рекомендуют урокиназу и ТАП в острейшем периоде ИИ:
На основании результатов крупных мультицентровых исследований мы можем дать следующие рекомендации клиникам, где проводится тромболизис:
Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (РТПА) в дозе 0,9 мг/кг при максимальной дозе не более 90 мг 10% дозы вводится струйно, далее в течение первых 3 часов от начала ишемического инсульта внутривенно капельно вводится остальная доза (продолжительность введения 60 минут).
В период от 3 до 6 часов с начала инсульта внутривенное введение РТПА менее эффективно (имеется риск геморрагических осложнений), однако оно показано определенной группе больных.
Внутривенное введение РТПА не следует назначать, если точное время начала инсульта неизвестно.
Внутриартериальное введение проурокиназы при острой окклюзии сонной артерии является безопасным и эффективным в течение первых 6 часов от начала инсульта. Однако данный метод лечения доступен только в специализированных центрах, поскольку лекарственный препарат в настоящее время не является общедоступным. Тем не менее, можно проводить внутриартериальное введение РТПА.
При острой окклюзии основной артерии рекомендуется внутриартериальное введение 1,5 миллиона единиц урокиназы или до 50 мг РТПА в течение первых 6—12 часов.
Внутривенное введение стрептокиназы неизбежно связано с геморрагическими осложнениями, поэтому данный метод не показан больным с инсультом.
Фибринолитические ферменты. Назначение анкрода в течение первых 3 часов от начала инсульта и далее в течение 5 дней значительно улучшает исход ишемического инсульта.

Изучение литературы по лечению ИИ в острый период показало значительно большую эффективность и безопасность фраксипарина по сравнению с гепарином. Что Вы думаете по этому вопросу? Есть ли у Вас опыт применения этого препарата? Насколько его стоимость в расчете на курс лечения одного больного превышает аналогичную стоимость гепарина?
С уважением, Dr. Nick.

[aduschin]

Последние новости, которые я видел по этой теме - опыт применения этой системы в Баварии. Немцы утверждают, что смертность и инвалидизация снижаются в разы.
Но есть несколько "НО":

1) речь шла о баварской провинции (скажем так, провинциальная баварская больница - типа наших городских клиник); как там работают врачи, я знаю не понаслышке - те же люди, только оборудование получше да амбиций побольше. В каждой больнице есть КТ, в каждой больнице есть интернет с высокой пропускной способностью;

2) немцы пришли к выводу, что совсем необязательно держать специализированные бригады на местах - достаточно обучать местный персонал (что они и делают: врачи здесь постоянно ездят куда-нибудь учиться - ненадолго, но часто) и иметь на руках разумные КТ, которые тут же отправляются по интернету в головной неврологический центр. Оттуда звучит команда - что делать, как долго делать.
Согласно немецкому опыту, это работает, по крайней мере статистика, которую они приводили, гворит за то, что простые врачи на местах, под присмотром коллег из центра, справляются с этой задачей.

Видимо, дело все-таки не в препарате, а в организации.

[aduschin]

Правда, по-немецки, но - диссер по ТАП со списком литературы (в том числе ревью клинического опыта по применению тромболитичекой терапии при ишемических инсультах).
Я работу по диагонали прочитал - смысл в том, что ТАП применяется уже долгие годы, но описан цитотоксический эффект препарата, поэтому целью проекта было найти блокатор апоптоза, который применялся бы вместе с ТАП и нивелировал бы это цитотоксическое действие. Самое смешное, что в процессе работы никаких признаков цитотоксичности ТАП найдено не было.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[элия]

уважаемые коллеги,здравствуйте! Обращаюсь к вам вот с каким вопросом. Не во всех больницах, даже крупных городов, имеется компьютерный томограф, но для введения любых тромболитиков необходимо точно знать, что инсульт ишемический. Каковы диф.диагностические критерии постановки этого диагноза (без КТ). Хотела бы адресовать этот вопрос коллегам из-за границы, хотя понимаю, смешно предполагать, что в Европе или Америке не подтверждают инсульт КТ. И всё-таки коллеги - можно ли без подтверждения КТ назначать тромболитики?
С уважением, элия.

[Algor]

Сообщение от элия

И всё-таки коллеги - можно ли без подтверждения КТ назначать тромболитики?
С уважением, элия.

Шутить изволите? Конечно же нельзя!
А дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта давно известна. Вот только не всегда хорошо освещена в литературе...
Хотя, бывают ситуацию, когда кажется: "Ну вот это уж точно гематома!", а на КТ - обширный ишемический и наоборот. И ещё, по собсвенному опыту заметил, что на первом месте в дифф. диагностике ишемии от гематомы, стоит анамнез и только потом тщательный неврологический осмотр.

[элия]

Спасибо, Антон Владимирович. Вопрос возник в связи с тем, что при разговоре с одним из коллег он утвеждал, что слабовыраженное парехиматозное кровоизлияние и небольшой ишемический очаг наши рентгенолдоги практически не дифференцируют, люмбальная пункция не всегда информативна, а зачем тогда в случае сомнения назначать КТ. Он считвет, что диагностика только клиническая и по анамнезу.
С уважением,элия.

[элия]

Уважаемый Антон Владимирович. Судя по вашему категоричному ответу у Вас был опыт применения тромболизиса. Не могли бы Вы о нём написать, если эта информация не конфиденциальна?
элия.

[Algor]

Да нет, не было, конечно, что вы
Да и вообще, я думаю, на Украине это только на уровне НИИ в г. Харькове. Да и то, как я уже говорил, результаты не блестящие: на прошедшую зиму они сделали 14 манипуляций (после тщательного отбора пациентов) и 4 пациента умерло от геморрагических осложнений. Возникает вопрос: а не лучше ли был бы результат БЕЗ тромболизиса )))))))))))