|
#1
31.03.2023, 13:41
|
||||
|
||||
|
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Клинические подходы к врожденному (первичному) синдрому удлиненного QT [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] (Krahn AD, et al. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8(5):687–706) Измерение и нормы. Простейшее измерение QT, если ЧСС между 65 и 90. Интервал QT должен быть меньше половины предшествующего интервала R-R. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] На рисунках RR показан не совсем правильно, т.к. оценивать нужно предшествующий интервал RR. Измерение интервала QT и его корректировка по ЧСС, полу и удлинению QRS - большая проблема в электрокардиографии. Проблемы: А. Определить конец зубца Т часто сложно, а иногда невозможно. При возникновении сложностей с оценкой окончания QT: 1. Если зубец T и зубец U накладываются друг на друга или не могут быть разделены [зубец/волна U не входит в интервал QT], рекомендуется измерять интервал QT в отведениях, не показывающих зубцы U, часто в aVR и aVL, или удлинять наклон зубца T, рисуя касательную к самой крутой части спуска, пока она не пересечет сегмент TP (или базовую линию). Следует признать, что определение окончания зубца T таким образом может привести к недооценке интервала QT. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] 2. Касательная техника (на рисунке ниже слева): конец зубца Т — это точка, где касательная к самой крутой точке терминального отдела зубца Т пересекается с изоэлектрической базовой линией. Пороговая техника (на рисунке ниже справа): окончанием зубца Т является пересечение терминального отдела зубца Т с изоэлектрической базовой линией; когда он прерывается зубцом U, он определяется как надир между зубцами Т и U (цитируется по Krahn AD, et al. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8(5):687–706). Следует признать, что определение окончания зубца T таким образом так же может привести к недооценке интервала QT. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] 3. Множества синхронных во времени отведений ЭКГ могут быть дополнительным помощником для облегчения измерения интервала QT и проверки начальной и конечной точек интервала QT. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Б. Выбор подходящего отведения (отведений), в котором следует измерять интервал QT. При измерении интервала QT в отдельных отведениях следует использовать отведение с самым длинным интервалом QT. Обычно это V2 или V3. Отведение с самым ранним началом комплекса QRS может отличаться от отведения с самым поздним окончанием зубца T. Измерение истинной продолжительности интервала QT на ЭКГ иногда требует одновременного исследования всех отведений для определения самой ранней и самой поздней реперных точек. В. Корректировка интервала QT при широком комплексе QRS и в зависимости от пола и частоты сердечных сокращений (ЧСС): 1. Широкий QRS. При нарушениях внутрижелудочковой проводимости расширяется комплекс QRS, что может приводить к ошибочным измерениям QT и выводам об удлинении QT. В таких случаях можно использовать интервал JT и стандарты, которые установлены специально для этого интервала. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] 2. Пол. Многие исследования показали, что интервал QT длиннее у женщин молодого и среднего возраста, чем у мужчин. Женщины, как правило, считаются более склонными к злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. Гендерные различия проявляются в подростковом возрасте, когда у мальчиков укорачивается скорректированный по частоте интервал QT, возможно, из-за влияния тестостерона, а у девочек он практически не изменяется. Гендерная разница в различных исследованиях варьируется от 6 до 10 мс в старших возрастных группах и от 12 до 15 мс у молодых людей. Гендерная разница интервала QT становится незначительной после 40 лет и практически исчезает у пожилых мужчин и женщин. Следующие нормальные пределы предлагаются в качестве практического компромисса для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин и женщин: удлиненный интервал QT: женщины, 470 мс или более; мужчины, более 450 мс; и укороченный QT: женщины и мужчины, 390 мс или короче. 3. ЧСС. Было предложено много формул для корректировки интервала QT по частоте. Наиболее широко используется формула, полученная Базеттом (англ. Henry Cuthbert Bazett; 1885–1950) в 1920 г. на основе измеренных интервалов QT у 39 молодых людей. Эта процедура корректировки делит измеренный интервал QT на квадратный корень из интервала RR (предшествующего QT), чтобы получить значение, скорректированное по ЧCC. В формуле, предложенной Фридериком (или Фридерисией, датский: Louis Sigurd Fridericia; 1881—1947) также в 1920 г., используется кубический корень из RR. Формула Базетта имеет сильную положительную остаточную корреляцию, а формула Фридерика имеет отрицательную корреляцию с ЧСС, и скорректированные значения интервала QT могут быть существенно ошибочными, особенно когда ЧСС высока. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] QT в миллисекундах, RR в секундах, RR измеряется предшествующий QT. Формулы конца 20 века для корректировки интервала QT в виде линейной или степенной функции ЧД или частоты сердечных сокращений для взрослых и для детей эффективно устраняют зависимость скорректированного интервала QT от частоты, и они явно предпочтительнее формул Базетта и Фридерисии. Для коррекции ЧСС при измерении QT рекомендуется использовать функции линейной регрессии (Саги / Sagie [Alexander Sagie, родился в 1954], иначе Фрамингемской) 1992 года, а не формулу Базетта, и чтобы метод, используемый для коррекции частоты, был указан в отчетах по анализу ЭКГ. Наиболее точная формула для коррекции QT по ЧСС – формула линейной регрессии (Саги или Фрамингемская): QTlc: = QT + 0.154 (1 - RR) Формула для коррекции при использовании JT: JTc = QTc – QRS + 3 ms Коррекцию частоты интервала QT не следует предпринимать, когда вариабельность интервала RR велика, как это часто бывает при фибрилляции предсердий, или когда идентификация конца зубца Т ненадежна. По формулам коррекции существует важное но: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Компьютерный анализатор ЭКГ может выдавать в заключении разные варианты коррекции QT. Буковка после означает формулу расчета. Формула линейной регрессии точнее измеряет QTc при ЧСС вне диапазона 55-80, НО для нее мало или вообще нет накопленных данных (исследований) по трактовке, особенно применительно к прогнозу (!). Т.е. для выводов по влиянию на прогноз, включая лечение, нужно поглядывать и на расчеты по Базетту, включая накопленный багаж знаний применительно к разным формулам. Ручной или компьютерный? Обязательна ручная перпроверка (начало, окончание) всех компьютерных измерений, в т.ч. на Холтере. Но ручное измерение тоже не идеально: если посадить несколько измеряльщиков – тоже будет много ошибок (в таких случаях компьютер даже выигрывает – более стабильные и повторяемые измерения). [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Несмотря на то, что риск внезапной смерти возрастает с увеличением продолжительности интервала QT, существует важное перекрытие диапазонов QT для здоровых нормальных людей и людей с генетическими отклонениями [риск возрастает от QT больше 430 мс, а норма заканчивается на 450 мс у мужчин и 470 мс у женщин]. FDA для фармацевтической промышленности рекомендуют сообщать о 3-х уровнях тяжести для корригированного по ЧСС интервала QT при рассмотрении возможных эффектов удлинения интервала QT из-за лекарств: менее 350 мс, более 480 мс и более 500 мс. (с) При цитировании просьба ссылаться на автора: Корзун А.И., QT, 2023. |
|
#2
31.03.2023, 13:48
|
||||
|
||||
|
Классификация.
По клиническому течению. 1. изолированное удлинение интервала QT (40%); 2. синкопе с удлинением интервала QT (38%); 3. синкопе без удлинения интервала QT (11%); 4. скрытая форма – «немое», латентное течение (11%), которая предполагает наличие высокого риска синкопе и ВСС без каких либо очевидных фенотипических проявлений заболевания (т.е. нет удлинения QT на ЭКГ). Последний можно с высокой вероятностью диагностировать только ретроспективно, после внезапной смерти родственников пробанда, считавшихся ранее практически здоровыми. По этиологии. 1. Первичный (врожденный, генетический). 2. Вторичный, т.е. обусловленный факторами, удлиняющими QT. По генотипам (первичный), с указанием частоты встречаемости. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] 80-90% приходится на первые 3 генетические варианта синдрома. |
|
#3
31.03.2023, 13:49
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Клинические факторы (вторичное удлинение QT или утяжеление врожденного синдрома), связанные с удлинением QTc и/или Пируэтной тахикардией (TdP)
В таблицах жирным шрифтом выделены клинические факторы, которые не только удлиняют QT, но еще и имеют связь с возникновением пируэтной тахикардии (TdP) ВЕГЕТАТИВНАЯ (АВТОНОМНАЯ) НЕРВНАЯ СИСТЕМА (СИМПАТИКА И ПАРАСИМПАТИКА)
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАССТРОЙСТВА
ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЭКЗОГЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
АУТОИММУННЫЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ПРОЦЕССЫ
РАЗНОЕ
Источник: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и собственные данные. |
|
#4
31.03.2023, 17:20
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Особенности ЭКГ (паттерны)
Паттерны QT и ST-T сильно различаются у разных генотипов LQTS. Zhang L и коллеги (Circulation. 2000;102:2849–55) описали 10 различных паттернов ST-T в первых 3 генотипах синдрома (4 в LQT1, 4 в LQT2 и 2 в LQT3), и эти паттерны присутствовали у большинства пациентов с генотипом LQTS. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] LQT1 паттерны: а. Инфантильный тип ST-T. b. Широкий зубец Т. c. Нормальный зубец Т. d. Позднее начало нормального зубца Т. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] LQT2 паттерны: а. Явный раздвоенный зубец Т b. Минимально раздвоенный зубец Т со вторым компонентом на вершине зубца Т в конечностных и прекардиальных отведениях. c. Минимально раздвоенный зубец Т со вторым компонентом на нисходящем склоне зубца Т, лучше всего виден в нижних и средних прекардиальных отведениях. d. Низкоамплитудный раздвоенный зубец Т со вторым компонентом, слитым с зубцом U. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] LQT3 паттерны: а. Пиковый/двухфазный зубец Т с поздним началом. b. Асимметричный пик зубца T. Чувствительность и специфичность идентификации генотипа кардиологами по ЭКГ
При LQT3 паттерн высоко специфичен, правда, при не очень высокой чувствительности. Иными словами определение типа LQTS по ЭКГ сопряжено с высокой вероятностью ошибки и не должно быть решающим в диагностике. |
|
#5
Вчера, 16:11
|
||||
|
||||
|
Врачи, которые предлагали формулы для коррекции QT:
Henry Cuthbert Bazett; 1885–1950 Профессор физиологии Пенсильванского университета [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Louis Sigurd Fridericia; 1881—1947 Профессор гигиены, Дания [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Alexander Sagie; родился в 1954 С 1994 Медицинский центр Рабина, электрокардиография, директор эхолаборатории и клапанной клиники; С 2002 Профессор Медицинского центра Эдит Вольфсон, Тель-Авив, Израиль [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] |
|
#6
Вчера, 16:19
|
||||
|
||||
|
Обследование
Анамнез и наследственность ... Диагностические нагрузочные пробы Провокации ... Генетическое тестирование ... Диагностическое значение различных видов обследования [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] По таблице видно, что идеального способа диагностики LQTS нет. Генетическое обследование, если оно положительное, то точно подтверждает диагноз (специфичность), но если оно отрицательное, то существует еще 20%, вероятно, не выявленных генотипов (чувствительность генетического тестирования равна лишь 80%). Кроме критериев Шварца и генотипирования целесообразно широко использовать ортостатическую ЭКГ пробу, как обладающую высокой чувствительностью. Кроме того видно, что число обследованных во многих исследованиях LQTS не велико. Возможное дополнительное обследование (Холтер, Эхо и т.д.) ... |
|
#8
Сегодня, 17:12
|
||||
|
||||
|
Лечение
Клинический подход при лечении LQTS, резюме Консервативное лечение Избегать медикаменты Ссылки Избегать триггеры Необходимый контроль при приеме некоторых антиаритмиков Переоценка ситуации Медикаментозное лечение Бетаблокаторы - когда и какие? Мексилетин Возможно полезные недостаточно изученные Интервенционное ИКД Избыточная имплантация ИКД - ну и пусть? Предсердная подавляющая стимуляция Денервация левого звездчатого ганглия (симпатическая денервация сердца) Взгляд в будущее |
|
#9
Сегодня, 17:15
|
||||
|
||||
|
Близкие проблемы
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Синдром Бругада [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] SQT ... CPVT ... |
Линейный вид
