Боли в позвоночнике. Формулировка диагноза, МКБ.

[Dr_MIG]

Интересно узнать кто как подходит к формулировке диагноза и его кодированию. Интерес связан с тем, что начинал работу в стационаре, где диагноз выставлялся следующим образом -- болит шея: M50.1, поясница: M51.1, грудной отдел или все вместе: M42.1. Формулировка же диагноза строилась по следующему алгоритму: Остеохондроз (...) отдела позвоночника с вертебральным|мышечно-тоническим|корешковым|полирадикулярным| синдромом. В какой-то момент осознал странность такого подхода .

Сейчас при формулировке отталкиваюсь от Штока, Левина. Верна ли следующая схема:
На первое место выставляется либо рефлекторный синдром (цервикалкия, торакалгия, люмбалгия и т. п.), либо радикулопатия, либо радикулоишемия, либо миелопатия. Далее, если нет никаких дополнительных данных (рентген, томограф), просто выставляю имеющиеся синдромы (мышечно-тонический, болевой и т.п.), течение, стадию заболевания. Соответственно на данном этапе диагноз кодируется рубликой M54.
После того как имеются данные рентгенографии к формулировки добавляется: "вследствие остеохондроза" (M50.3, M51.3), "вследствие нестабильности" (M53.2), "вследствие спондилеза" (M47.8).
Если есть данные за грыжу МПД по данным томографа, то соответственно кодировка меняется на: M50.0, M50.1, M51.0, M51.1, M47.1, M47.2.

Просьба прокомментировать данную упрощенную схему.

[MazarskyE]

БОЛЕЕ ШИРОКОГО, ПОПУЛЯРНОГО ИСТОЧНИКА ЧЕМ ДАННЫЙ НАЙТИ НЕ СМОГ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr_MIG]

Натолкнулся там на некий источник под названием «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины» от 2002 года.

Запись заключительного диагноза в статистической карте выбывшего из стационара не должна начинаться с группового понятия типа Дорсопатия, так как оно не подлежит ко-дированию, поскольку охватывает собой целый блок трехзначных рубрик М40 – М54 [...]
Диагноз должен четко указывать на конкретную нозологическую форму, подлежащую кодированию.

ПРИМЕР 24
Основное заболевание: Дорсопатия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника L5—S1 с обострением хронического пояснично-крестцового радикулита.
При такой некорректной формулировке диагноза в статистической карте выбывшего из стационара, заполненной на больного, находившегося на стационарном лечении в невро-логическом отделении, в статистическую разработку может попасть код - М42.1 , что не верно, так как больной получал лечение по поводу обострения хронического пояснично-крестцового радикулита.
Правильная формулировка диагноза:
Пояснично-крестцовый радикулит на фоне остеохондроза. Код - М54.1

Впринципе, ответ на вопрос .

[servalol]

Тема настолько актуальна, насколько и запутана. Ясно, что дегенеративные процессы в межпозвоночных дисках имеют два аспекта - нормальное старение с своевременной компенсацией и отсутствием клинических проявлений, при наличии всевозможных изменений при ренгенографических и МРТ- изменений с одной стороны, с другой стороны, - проявление различных болевых, вертебральных и радикулярных синдромов при выявления разной степени изменений при визуализационных исследованиях. Классификация МКБ-10 не может полностью удовлетворить это разделение, и это естественно, - нет четких критериев диагностики позволяющих разделять различные подходы в формулировке диагноза. Отсюда и волюнтаризм в подходах к этому вопросу, зачастую настолько дилетантский, что ситуация достигает степени абсурда, с появлением "эпидемий" ОХ позвоночника в массовом сознании пациентов, лечащих "острый хондроз", методами, соответствующими степени абурда. И у врачей, здесь, кто, во что горазд, в том числе и формулировками диагноза, с появлением спорных, соответствующих пояснений, типа примера 24.

[servalol]

И всё таки Ваши мнения? Вопрос актуальный.

[rooz]

Спасибо за тему. сами мучаемся. Нет единого приказа, а предыдущие подходы объявляют неверными. Судя по всему стремятся убрать нозологический подход, может и правильно, так как нет специфического лечения. Более того к формулировке диагноза предъявляются такие требования. как отражение функционального страдания для - МСЭК. соответствие МКБ-10- для статистики, а ещё для страховщиков , так как у них оплата различна и шифр М 54.4, 54.3не должен пребывать на лечении в стационаре. как быть?

[rooz]

Радикулит? Может все таки радикулопатия. Тогда кого корешка и стороны.
дз. ранее Скоромец вводил термин- Вертебральная, компрессионно-ишемическая радикулопатия L5 справа, грубый мышечно- тонический синдром, субкомпенсация.

[rooz]

Ещё вопрос- шифрование последствий. Шифры G09.I 69.T 90.5 и другие.Судя по всему начальство дочитало второй том МКБ. -10, где имеется ошибка перевода. То-есть понимать нужно не последствия, а исход заболевания, а поэтому эти шифры должны ставится только при летальных исходах, либо идти как дополнительные шифры. например. ЦВБ, Правосторонний гемипарез, как последствие инсульта. Основной шифр Либо G83.8, либо I67.8, дополнительный шифр I69.3. Как у вас и что делать теперь?

[ZSV]

Здесь еще необходимо учесть следующее, что "остеохондроз" в русскоязычном понимании имеет совершенно другой смысл, отличный от того, который вкладывается в него в англоязычной литературе. Именно поэтому, например, американский врач не поймет своего русского коллегу, если они будут обсуждать "остеохондроз".

[lehahimik]

Сообщение от MazarskyE

БОЛЕЕ ШИРОКОГО, ПОПУЛЯРНОГО ИСТОЧНИКА ЧЕМ ДАННЫЙ НАЙТИ НЕ СМОГ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Прочитал - ощущение, что статья написана дилетантом. Все размыто, никакой конкретики.
Тема "острого хондроза" настолько актуальна и злободневна, что порой хочется профессию поменять, когда приходит очередная "тетя" со словами - "ну хондроз-то у меня уже давно".
Что касается формулировок диагнозов, то по-моему в руководстве Штока все настолько доступно написано, что ничего больше придумывать не надо. В настоящее время раздувание проблемы боли в спине нужно только для одного - выкачивания денег из людей, которые не понимают, что сидеть (стоять) 80-90% времени бодрствования ненормально, и что спина в таких условиях ДОЛЖНА болеть. Хотя я что-то от темы уклонился.
С моей точки зрения, задача невролога установить, есть ли у больного признаки радикулопатии (кстати говоря, множество публикаций на эту тему говорят -нет ни одного патогномоничного симптома радикулопатии), но в любом случае, симптом Ласега (перекресный даже важнее), боль, иррадиирующая ниже колена, выпадение рефлексов и чувствительности - если есть все вместе, то радикулопатия процентов на 90 есть и тогда шифры М50.1, М.51.1. Дальше - лечение. Не МРТ! Согласно рекомендациям Американского колледжа врачей, пациент с болью в спине без красных флагов не нуждается в визуализации, и только если лечение в течение 6 недель неэффективно, необходимо рассмотреть вопрос.
Если признаков радикулопатии нет - тогда это, наиболее вероятно, миофасциальная, скелетно-мышечная (назвать можно как угодно) боль, и тут будут цервикалгии, люмбалгии и так далее. Термин ишиалгия обозначает всего лишь боль по задней поверхности ноги, но она может быть вызвана грыжей, дисфункцией подвздошно-крестцового сочленения, миофасциальным синдромом и т.д., поэтому ее как таковую, по-моему не шифруют.
А вообще, за одно только наследие хваленой советской медицины - остеохондроз - я ее ненавижу. Знаю, что нехорошо, но поделать с собой ничего не могу.

[ZSV]

Сообщение от lehahimik

А вообще, за одно только наследие хваленой советской медицины - остеохондроз - я ее ненавижу. Знаю, что нехорошо, но поделать с собой ничего не могу.

Ну вот это Вы зря! У т.н. "советской" медицины были и свои очень даже хорошие стороны. И судить о всей медицине только по "остеохондрозу" - крайне недальновидно.

[DocN]

Я приверженец многими отрицаемого диагноза (подсмотрела и подслушала с лекции московской дамы-ревматолога и мне понравилось):
Дорсопатия на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (ну, или, там, остеопороза, и т.д.) с (дальше тот самый синдром по болевому принципу и перечисление рефлекторных синдромов) люмбоишиалгией слева с мышечно-тоническим синдромом, обострение (стадии процесса указывать рекомендуют, да и страховая это обожает, падает на спинку и сучит лапками от восторга).
Знаю, что многие фыркают на такой диагноз. Но писать "поясничный остеохондроз, люмбоишиалгия" я не могу, меня прямо тошнить начинает от такой околесицы

[efns]

Возврат к теме , наверное, эмоциональный, но ... Пациентка 44 года лечилась 6 месяцев у невролога с "остеохондрозом ... люмбоишиалгия .... и прочее Сейчас помирает- опухоль малого таза, MTS.
Коллеги, ну нет такого диагноза (О/Х) в неврологии, нет. Пишите неврологической патологии нет. Пусть разбираются специалисты - в МКБ-10 все правильно написано. Не лечите же вы боли в плече, руке , шее при инфаркте миокарда? И прочее .. Грудной остеохондроз, плече-лопаточный периартроз - но нам то с какого боку? Нет неврологической симптоматики, так и пишите. Если М или D стоит в МКБ 10, туда и направляйте пациента. Может мениск и колени начнем лечить? Какая разница диск или мениск? КТ, МРТ - для чего? Остеохондроз - это как морщины на лице. Ну всегда вы его найдете , вплоть до спондилеза (кстати саногенетическая реакция) ну и что? А вот кровь, СОЭ, мочу , ЭКГ можно сделать, но больной к вам с этим уже приходит от терапевта, смотрите! И тогда либо к онкологу , либо к травматологу, ортопеду. Сглажен поясничный лордоз, дефанс поясничных мышц, симптом Лассега - ну сколько можно? Если модератор уберет это сообщение, не возражаю. Эмоций много, но это в моей практике уже не первый и не десятый случай.