|
#1
10.02.2008, 00:07
|
|||
|
|||
|
ТГВ. Нужен свежий взгляд.
Диагноз: тромбоз глубоких вен нижней конечности, флотирующий тромб в поверхностной бедренной вене. Декомпенсация венозного оттока.
Предистория. 2 месяца назад до вышевыявленного диагноза в результате ДТП имел место перелом лодыжки голени,ЗЧМТ, ушиб головного мозга средней тяжести. После снятия гипса, отмечались неприятные ощущения, умеренный отек голени. После УЗ триплексного сканирования вен нижних конечностей выявлен тромбоз глубоких вен с флотацией в поверхностной бедренной вене. 26.01.07 Срочно выполнена операция под внутривенным обезболиванием: тромбэктомия из поверхностной вены, пликация бедренной вены. Рекомендовано: 1) постоянная эластичная компрессия нижней конечности (чулок 2-го компрессионного класса); 2) флебодиа - общим курсом 2 мес.; 3) варфарин 1/2 табл 1 р в день длительно - под контролем МНО. 07.02.07 УЗИ вен заключение: Справа магстральные вены проходимы, Клапанный аппарат в основных венозных стволах состоятелен Слева признаки окклюзирующего тромбоза (без флотации верхушки тромба) поверхностной бедренной вены, подколенной вены, суральных вен. Нельзя исключить наличие участков тромбза в глубоких берцовых венах Усиление оттока по системе поверхностных вен Лимфостаз голени. 08.02.07 Показатели системы свертывания крови Протромбиновое время 1.00 МНО АЧТВ 31.70 ТВ 18.80 Фибриноген 3.0 Антитромбин !!! 93 Фибринолиз 240.00 ПЛ 94 РФМК 3.0 Д-димер 274 - заключение небольшое увеличение д-димера. 15.02.07 УЗИ вен заключение: Справа глубокие и поверхностные вены нижних конечностей проходимы, Признаков клапанной недостаточности основных венозных стволов не выявлено. Слева признаки окклюзирующего тромбоза без признаков флотации поверхностной бедренной вены, подколенной вены и некоторых глубоких вен (в верхней трети голени), некоторых суральных вен с признаками неполной реканализации. Эктазия притоков большой подкожной вены на голени. Незначительный лимфостаз нижней трети голени. Показатели системы свертывания крови Протромбиновое время 0.96 МНО АЧТВ 31.50 ТВ 19.50 Фибриноген 2.9 Антитромбин !!! 100 Фибринолиз 240.00 ПЛ 94 РФМК 4.5 Д-димер 214 - заключение увеличение HРФМК. система протеина С 0.48 Резистентность фактора ВА к актвированному протеину С (РАПС) 0.40- заключение ниже нормы 0.80 Активность Фактора Виллебрандта 148.38; ВА (Волчаночный антикоагулянт) 0.95 - заключение ВА в крови отсуствуют Общий анализ крови Гемоглобин 159 Эритроциты 5.35 Лейкоциты 6.50 Тромбоциты 289.0 Нефелометрическое исследование Заключение - концетрация исслеуемого теста в сыворотке крови не выходит за пределы референтных значений УЗИ почек заключение структурных изменений не выявлено Эзофагогастродуоденоскопия заключение поверхностный гатродуоденит УЗИ ОБП заключение незначительная гепатомегалия, умеренные изменения паренхимы печени по типу жирового гипотоза Назначено: 1) Вессел дуэф 1т 2р 2м пожизненно (замена варфарина - принимался 1 мес по 1/2 т) 2) Ангиовит 1т 2р 6м 3) Хофитол 2т 3р 1м Все принималось по назначению. С середины июля перестал исспользовать компрессионный чулок. 28.08.07 УЗИ вен заключение: Справа: глубокие и поверхностные вены проходимы, обычных диаметров. Слева: признаки неокклюзирующего тромбоза поверхностной бедренной вены, с признаками реканализации посттромбофлебтических изменений подколенной вены и глубоких вен голени. Признаки незначительной эктазии притоков большой подкожной вены медиальной поверхности голени По сравнению с исследованием 27.02.07 отмечается положительная динамика 01.09.07 Вместо медикаментов назначена герудотерапия 1 мес о 10 сеансов. 20.11.07 Показатели системы свертывания крови Протромбиновое время 0.97 МНО АЧТВ 31.30 ТВ 20.70 Фибриноген 3.3 Антитромбин !!! 197 Фибринолиз 180.00 ПЛ 90 РФМК 3.0 Д-димер 67 - заключение нормокоагуляция. Общий анализ крови Гемоглобин 177 Эритроциты 5.71 Лейкоциты 6.72 Тромбоциты 339.0 УЗИ вен заключение: Справа: глубокие и поверхностные вены проходимы, обычных диаметров. Слева: признаки посттромботических изменений поверхностной бедренной вены, подколенной вены и некоторых глубоких вен голени. Признаки эктазии некоторых перфорантных вен на голени (поток ретроградный), умеренной эктазии притоков большой подкожной вены медиальной поверхности голени Рекомендован 2р в год сдача 500мл крови (донорской) в целях понижения гемоглобина. С 22.11 используется компрессионный чулок. Какие либо медикаменты использовать в дальнейшем желания нет. Только герудотерапия 1-2 раза в год + каждые 2 мес. сдача донорской крови + каждые три месяца контроль крови + копрессионный чулок. Подскажите (если не трудно конечно) свежие идеи по поводу лечения.  
|
|
#2
10.02.2008, 01:47
|
||||
|
||||
|
После любого ДВТ назначается Кумадин на 6 месяцев, с поддержанием ИНР 2.5-3.0. Если ДВТ повторяется - Кумадин пожизненно. Нет никакой необходимости сдавать кровь.
|
|
#3
10.02.2008, 03:01
|
|||
|
|||
|
В таких случаях обычно рекомендуют Варфарин под контролем МНО (2.0-3.0) длительно (до пожизненного приёма) и ношение компрессионного трикотажа (постоянно не рекомендуется), венотоники. Герудотерапия - по желанию.
А доза Варфарина 1/2 таблетки без достижения требуемых показателей МНО - это некорректно.
|
|
#4
10.02.2008, 12:10
|
|||
|
|||
|
так все отметились в общем....буду задавать конкретные вопросы.
1) Нужно ли мне принимать медикаменты какие-либо при моей динамике на сегодняшнем этапе? 2) Насколько необходимо носить пожизненно компрессионный трикотаж (после того как его снял нога оттекала к концу дня - сейчас при ношении оттека нет)? 3)Флеболог отметил что за полгода сильно вырос гемоглобин. Насколько сдача донорской крови эффективна в целях его понижения и действительно ли повышенный гемоглобин опасен в моем случае? 4)Чему конкретно нужно уделять пристальное внимание, учитывая сложившуюся динамику? 5)Чего нужно опасаться (в плане негатива) и чего максимально положительного можно достичь в моей ситуации? Я конечно не имею ввиду, что на месте старой больной вены вырастет новая,но всё таки.
|
|
#5
10.02.2008, 12:13
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#6
10.02.2008, 13:03
|
||||
|
||||
|
DVT - тромбоз глубоких вен. INR - МНО.
Вся Ваша терапия выглядит неадекватной, поэтому наверное, такие краткие ответы. Ни в одном руководстве (я в данном случае - пациент) я не встречала рекомендаций принимать что-то кроме варфарина (он же кумадин) под контролем МНО, и компрессии. Рекомендаций по сдаче крови выглядят несколько диковатыми. Опасаться надо посттромбофлебитического синдрома - для этого нужен трикотаж, и повторного тромбоза - для этого нужен варфарин. То, что написали коллеги, изучено в очень крупных многоцентровых исследованиях, это не личный опыт, и не областные методички.
|
|
#8
10.02.2008, 15:01
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Ни в одном руководстве (я в данном случае - пациент) я не встречала рекомендаций принимать что-то кроме варфарина (он же кумадин) под контролем МНО, и компрессии. Это было решение флеболога после детального обследования. Мотивировала тем, что варфарин очень опасный препарат для печени (могу ошибиться) плюс в большей мере расчитан на людей преклоного возраста (ценовая доступность). Насколько я понял нормальное состояние МНО 0,9-1,2 , и варфарин, точнее его дозу, увеличивают с целью поднять МНО до 2-3. Видимо сцелью расстворить оставшиеся куски тромба. Но при таких значениях МНО очень высок риск внутреннего кровоизлияния, если к тому есть предпосылки. А если учесть, что буквально 2 мес назад были серьёзные травмы, риск этот присуствовал. Рекомендаций по сдаче крови выглядят несколько диковатыми. Опасаться надо посттромбофлебитического синдрома - для этого нужен трикотаж, и повторного тромбоза - для этого нужен варфарин. По поводу сдач крови я написал, что это с целью понизить гемоглобин. Естественным путем. Повышенный гемоглобин есть показатель того что кровь густая, что не есть хорошо в моем случае. И ещё оговорюсь. Мне 26 лет. Веду активный образ жизни (спорт), не имею вредных привычек. Причем прошу обратить внимание, что данное заболевание было спровоцировано травмой, а не возникло само собой. Я сторонник того, что медикаменты это своего рода тупик. Потому и выложил здесь результаты своих анализов чтобы квалифицированные специалисты сравнили их с результатами после классического лечения (варфарин и т.д.). и дали своё видение ситуации. Будем считать это своего рода новаторство. Переключиться на варфарин, всегда успею. Все ИМХО
|
|
#9
10.02.2008, 15:12
|
||||
|
||||
|
Вам повезло - у Вас не было ни одного эпизода тромбоэмболии.
Варфарин не растворяет существующие тромбы (они сами по себе со временем растворяются, за полгода-год). Он нужен для того, чтобы не образовывались новые. Мне было 30 на момент моего тромбоза. Я жива только благодаря Вадиму Валерьевичу Костоусову, варфарину и гепарину. Только потому, что мои врачи в реале также придерживаются серьезных исследований. Пить полтаблетки варфарина - значит, его не пить. Я серьезно. Вы просто не понимаете серьезности заболевания, Вам не разьяснили механизма действия лекарств и необходимости серьезного лечения. Что касается пиявок - личное дело каждого, но за три месяца, которые я провела в больнице, я навидалась, в каком виде сосудистые хирурги получают больных после "экспериментов". Вам повезло, что Ваш тромбоз был ситуационно обусловлен. Сейчас, если нет клиники - вообще можно про все забыть, но хороший исход - благодаря пликации и трикотажу, и вопреки абсолютно ничем не обоснованному лечению. В общем, благодарите судьбу за удачу. Человек существо вообще очень живучее, как я посмотрю.
|
|
#10
10.02.2008, 15:27
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Пиявки мне реально помогают. И визуально (уменьшается оттечность) и чуствительно. Кстати пликация вены-это насколько я понял это ловушка (фильтр). Нельзя ли здесь поподробнее. Что она из себя представляет, какую несет нагрузку, есть ли у нее сроки действия (рассасывается или нет). По поводу "повезло" извините некорректно. Я был до травмы идеально здоровым человеком. Трикотаж я ношу (ночью снимаю). Неужели придется пожизненно??
|
|
#11
10.02.2008, 15:38
|
||||
|
||||
|
Пликация - это перевязка. А вот фильтр ставят в нижнюю полую вену, и только тем, у кого либо есть преходящий риск тромбоэмболии (Ваша ситуация с травмой могла быть таким показанием, временно), либо постоянно (у кого есть постоянный риск тромбоэмболии).
Понимаете, флеболог может говорить, что угодно, но это все, увы, неправда. Мы можем привести ссылки на научные статьи, на обзоры, Вам ответил Борис Виноградский - практикующий хирург. На что приведет ссылки флеболог? Уверяю, ни на что, или в крайнем случае, на публикацию тезисов, не более того. Повезло - корректно. Я тоже была в анозогнозии - отрицании заболевания. Это обернулось очень плохо, поверьте. Мне НЕ повезло - потому что у меня тромбоэмболии не в результате ситуационного тромбоза, причину которого можно устранить. И я тоже кушала нечто вроде вессела по эффективности. Кончилось это все очень и очень плохо. Насчет трикотажа - если хотите со временем красивую слоновью синюю ногу - можете не носить, потому что посттромбофлебитический синдром лечится практически только компрессией. Ваш врач, к сожалению, не донес до Вас основных положений, даже сути проведенной Вам операции. Очень жаль, если это так. И про пиявки. Ну у этих хоть гирудин есть. А вот недавно то же самое я слышала про гомеопатию - тоже "помогло". Но то, что это все сработало как раз в сроке реканализации тромба - это, как говорится, было скромно забыто тем, кто назначил.
|
|
#12
10.02.2008, 15:56
|
|||
|
|||
|
Пликация - это я написал, как написано в выписке. А про ловушку (так её называл врач) мне сказал сам оперирующий врач. Кстати по поводу врача (оперирующий) не могу сказать, что он неграмотный. Зав отделением сосудистой хирургии Сафронов Г.А. Да и случай был нестандартный. Длина тромба 15 см. Извините я не спрашиваю повезло или нет, я прошу анализа результатов.
Присуствует ли в моей динамике риск повторного возникновения тромбоза? Откуда его можно ожидать? Как контролировать, чтобы была возможность упредить? PS Я дилетант, который ждет взгляда специалиста (здесь для этого есть ВСЁ) и желательно не одного.
|
|
#13
10.02.2008, 16:45
|
||||
|
||||
|
Случай, между прочим, совершенно стандартный.
Исчерпывающий ответ содержится в сообщении Бориса Виноградского - Surgeon. Он- специалист. Дополнением может послужить ссылка на публикации. Они на английском. Риск возникновения повторного тромбоза у Вас минимален. А существующий посттромбофлебитический синдром требует трикотажа. В Ваших анализах - НИ ОДНОГО целевого значения МНО. Это уже само по себе показатель. И Ваше полное непонимание - это показатель компетентности врача, который назначает такое лечение.
|
|
#14
10.02.2008, 16:54
|
|||
|
|||
|
1. У Вас не проведена в полной мере адекватная антикоагулянтная терапия - МНО никогда не достигало целевого уровня (2-3)
2. Принимаете ли Вы Детралекс? 3. Каким способом Вам выполнена пликация? Наложен аппаратный шов или рассасывающаяся лигатура? 4. Компрессионный трикотаж Вам имеет смысл носить до полной реканализации - если после раканализации будет клиническая картина венозной недостаточности, то трикотаж показан, если клиники не будет - показан профилактический трикотаж.
|
|
#15
10.02.2008, 18:32
|
|||
|
|||
|
Цитата:
2) Детралекс принимал вместе с варфарином 1 ый месяц после операции. 3)Насколько мне объяснил оперирующий врач, по диаметру вены сделали "паутину", а каким медицинским термином это называется не знаю 4)Компрессилнный трикотаж ношу. Какая разница между профилактическим и копрессионным?
|
Линейный вид
