Полип (конкремент?) жёлчного пузыря.

[levdub]

Ну, по-моему, обсуждение всем знакомого: если есть камни ЖП с соответствующей симптоматикой (т.е. симптоматический холецистолитиаз)- в принципе показана операция. А простое камненосительство- зачем же напрасные операции (и, главное, возможные проблемы) продуцировать. Другое дело, находка камня ЖП при полостной операции (особенно, верхние отделы бр. полости). Тут уж, на мой взгляд, холецистектомия показана.
А насчет ПХЭС- можно называть по-разному, и причины разные искать, но проблема-то существует!

[VanushkoVE]

Для Ш.С.
Рекомендую почитать. Поверьте, очень полезная книжка. Последнее 18-ое издание 2007 года.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На этом же сайте очень много полезных книг. Смотрите и читайте.

[alexdr]

Сообщение от levdub

Другое дело, находка камня ЖП при полостной операции (особенно, верхние отделы бр. полости). Тут уж, на мой взгляд, холецистектомия показана.

Доктор, я бы с удовольствием ознакомился с эвиденсом этого утверждения (признаюсь, он мне просто не попадался).

[levdub]

Сообщение от alexdr

Доктор, я бы с удовольствием ознакомился с эвиденсом этого утверждения (признаюсь, он мне просто не попадался).

Честно говоря, ссылки на "эвиденц" у меня нет, но вот за последние 2 месяца 3.м пациентам выполнена ХЭ во время "second look", причем у 1 причиной этого "second look" стал остр. холецистит, а у 2.х других во время операции были явные (вторичные?) изменения. Пациенты: резекция пр. кишки, 2хперитонит (перфорация опухоли; непроходимость).

[michmed]

Сообщение от levdub

Другое дело, находка камня ЖП при полостной операции (особенно, верхние отделы бр. полости). Тут уж, на мой взгляд, холецистектомия показана.

Странно.
1. Плановую полостную операцию, без знаний о наличие камней в ж.п., - себе теоретически представить могу. (по крайней мере, постараюсь)
2. Сегодня оставил в покое приличных размеров пузырь с конкрементом 25мм, стенка которого частично была в инфильтрате (легеньком) с сальником и перфорированной язвой, полуторосуточной, перитонит каловый, соответственно. И в мыслях не было его трогать. 81 г., ИБС, 10 лет не наблюдалась.
ИМХО, когда - "находка", тогда может не стоит?

[alexdr]

Сообщение от levdub

но вот за последние 2 месяца 3.м пациентам выполнена ХЭ во время "second look", причем у 1 причиной этого "second look" стал остр. холецистит, а у 2.х других во время операции были явные (вторичные?) изменения. Пациенты: резекция пр. кишки, 2хперитонит (перфорация опухоли; непроходимость).

Ну, честно говоря, на эвиденс тянет не очень...

[levdub]

Сообщение от michmed

Странно.
1. Плановую полостную операцию, без знаний о наличие камней в ж.п., - себе теоретически представить могу. (по крайней мере, постараюсь)
2. Сегодня оставил в покое приличных размеров пузырь с конкрементом 25мм, стенка которого частично была в инфильтрате (легеньком) с сальником и перфорированной язвой, полуторосуточной, перитонит каловый, соответственно. И в мыслях не было его трогать. 81 г., ИБС, 10 лет не наблюдалась.
ИМХО, когда - "находка", тогда может не стоит?

1. Ну, перитонит или илеус трудно назвать плановыми... Ну хорошо, знаете до оп. Что это в принципе меняет?
2. Если каловый перитонит, тогда, наверное, и этапная ре_лапаратомия предполагается? Тогда ,наверное, и надо решать вопролс о ХЭ.

А насчет эвиденса- есть ли мнение против, и почему?

[alexdr]

Сообщение от levdub

А насчет эвиденса- есть ли мнение против, и почему?

Нет, эвиденса против я привести не могу (это не значит что его нет в природе, просто пока некогда искать). Есть лишь частные соображения на этот счет.

Ваше ранее озвученное мнение основывалось на Вашем личном опыте, без какого-то ни было исследования со вменяемым дизайном, без каких-либо подсчетов результатов. Я полагаю, что может быть столь же уважаемое "второе мнение", которое говорит о совершенно обратных вещах. Внимание, вопрос. Чье мнение важней?

Но дело даже не в этом. Из-за чего сегодня не рекомендуется трогать бессимптомные камни? Я так полагаю, из-за соотношения рисков:
а) оперативного лечения холелитиаза; б) рисков развития жизнеугрожающих осложнений
плюс
из-за соотношения летальности при бессимптомном камненосительстве и летальности в группе прооперированных пациентов.
Это грубо, но идея такая. Так вот. Что меняется, если ты случайно "входишь в живот" по другому поводу? Какие риски при этом меняются? Что заставляет говорить о том, что раз уж влез, удали пузырь с бессимптомными камнями и будет пациенту благо, а не то, что в этой ситуации мы подвергаем его дополнительному риску? Сама по себе лапаротомия вряд ли способна повлиять на эти риски.

Вот, как-то так...

PS. Буду рад, если кто-то подскажет, где я ошибаюсь в своих размышлениях

[levdub]

Сообщение от alexdr

Из-за чего сегодня не рекомендуется трогать бессимптомные камни?
...Что меняется, если ты случайно "входишь в живот" по другому поводу? Какие риски при этом меняются?

Скорее, вопрос надо поставить так:
а. какова вероятность развития острго (требующего оперативного лечения, т.е релапаратомии) холецистита при наличиях камней ЖП после операции (особенно на фоне воспалительного процесса) в верхнем отделе живота?
б. остается ли холецистолитиаз после больших полостных операций бессимптомным, или приводит в (совсем недалеком) будущем к холецистектомии. В этом случае, однако, на фоне часто массивного спаечного процесса.

[Gallen]

Эдак и аппендиксы нужно драть "по пути", особливо с фекалитами. Да и резекцию желудка можно утворить, если есть язва в анамнезе, а заодно аортобифеморальное шунтирование - атеросклероз весьма многих задевает...
Я, без озлобления перегибаю палку, но логика ТАКОГО показания к операции мне не понятна. Меня тоже пытались к такому склонить, лет 6 назад, удалил пару аппендиксов симультанно. А потом подумал: "не льсти себе, далеко не факт, что пациент придёт к тебе же и оперироваться повторно, пусть другие в спайках копаются, а тебе сейчас рисковать..." (снова шутка)

[alexdr]

Сообщение от levdub

Скорее, вопрос надо поставить так:

Да, можно вопросы и так поставить, но эвиденса, отвечающего на эти вопросы мне не попадалось. Посему предлагать удалять желчный пузырь заодно, не оглядываясь на имеющийся эвиденс того, что бессимптомный холелитиаз редко осложняется, лишь только на основании серии собственных случаев, мне кажется, несколько преждевременно. Задуматься над этим, сформулировать гипотезу - возможно, но основывать на них собственную тактику, ну, не знаю, не знаю...

[levdub]

На основании "эвиденса" не только подтверждать можно, но и наоборот. А есть ли у Вас данные, ОТРИЦАЮЩИЕ описанную выше тактику?

[michmed]

Сообщение от levdub

1. Ну, перитонит или илеус трудно назвать плановыми... Ну хорошо, знаете до оп. Что это в принципе меняет?
2. Если каловый перитонит, тогда, наверное, и этапная ре_лапаратомия предполагается? Тогда ,наверное, и надо решать вопролс о ХЭ.

Ну, "каловый" - это я не совсем корректно выразился, сорри. Желудок, все-таки. Я, просто, не совсем понял цепочку "....перитонит - этапная релапаротомия". Вы имели ввиду, что стома наложена...?
Этапная релапаротомия - операция ПЛАНОВАЯ, тогда естественно ОБЪЕМ определяется ДО операции. О планировании и речь. Перитонит - не может быть плановым. При плановой операции знание о ЖКБ, позволяет определиться с тактикой убирать\не убирать, до операции...
А при перитоните времени на ХЭ не жаль? Травму увеличить?
Даже если нет жесткой сопутствующей патологии.
С уважением,

[alexdr]

Сообщение от levdub

А есть ли у Вас данные, ОТРИЦАЮЩИЕ описанную выше тактику?

Ann Ital Chir. 1998 Nov-Dec;69(6):713-7.
[Prophylactic cholecystectomy for gallbladder calculosis]
[Article in Italian]
Spina GP, Pagani M.
Asymptomatic gallstones are defined as stones that have not caused biliary colics or other biliary symptoms. Some cross-sectional epidemiological screening studies have shown that as many as 66% to 77% of patients with gallstones are asymptomatic. Studies of natural history suggest that the cumulative probability of developing biliary colics after ten years ranges from 15% to 25%. None of the variables considered as possible modifiers of natural history, were found to be associated with an increased risk of incidence of biliary colics. Cholecystectomy is a vary safe treatment and is being performed with near zero mortality. Two are the possible strategies compared: prophylactic cholecystectomy with expectant management for silent gallstone disease. Consideration of survival and monetary costs disfavors prophylactic cholecystectomy. The results of laparoscopic cholecystectomy compare favorably with those of open cholecystectomy with respect to mortality, complications, length of hospital stay, cosmetically satisfactory and financial benefits. Patients with asymptomatic stones in the gallbladder require neither surgical nor medical treatment. Consideration of monetary costs disfavors prophylactic cholecystectomy: a waiting attitude has the advantage of lowering the sanitary costs also for the high incidence of silent gallstones in our population.
PMID: 10213942 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Прим. - выделение полужирным шрифтом мое.

[FRSM]

А вот наисвежайшее мнение по обсуждаемому вопросу:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]