Тромбоз мезентериальных сосудов 8 дней?

[doc1458]

Уважаемые коллеги! Хочу представить на Ваше обсуждение краткую выдержку из истории болезни больного П. 18 лет, с «не типичным» течением острого тромбоза мезентериальных сосудов, с моими небольшими комментариями о диагностическом поиске.
Хочу разобраться и понять:
1) встречается ли такое течение болезни?
2) какие тактические ошибки возможно были допущены при обследовании?

Со слов больного, утром 20.07.10 г. стали беспокоить интенсивные боли в верхнем отделе живота, обратился за медицинской помощью. (Когда увидел больного, первая мысль была о перфорации полого органа: интенсивная боль; лежать не мог из-за боли, только сидеть. Но объективно: живот не вздут, активно участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий (абсолютно мягкий) во всех отделах, резко болезненный в мезогастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Кишечные шумы выслушивались).
После обследования (обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости, ФГДС - гастродуоденит) поставлен диагноз: острый гастродуоденит. Другой патологии не выявлено (общеклинические и биохимические анализы крови без патологии). Госпитализирован в терапевтическое отделение. 21.07.10 г. принимал пищу в обед, вечером появилась тошнота, а ночью на 22.07.10 г. была рвота желудочным содержимым с примесью желчи, но без остатков пищи. Утром 22.07.10 г. осмотрен хирургом (объективно без изменений: интенсивность болей несколько снизилась, живот по-прежнему мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Был самостоятельный стул, обычной консистенции. Но больной принимает вынужденное положение согнувшись?, при выпрямлении - боли в мезогастрии усиливаются, даже появлялся пот на лице), даны рекомендации исследования пассажа бария по кишечнику. 23.07.10 г. больному дан барий. После рентгенологического исследования, через 6 часов барий находится в желудке и частично в 12-перстной кишке. Больной переведен в хирургическое отделение с диагнозом острая частичная динамическая непроходимость (объективно без изменений + редкие кишечные шумы. Собирал консилиум врачей в составе: хирурги, терапевт, инфекционист – в диагнозе так и не определились. Не понятно было с чем связана атония ЖКТ и выраженный болевой синдром. Продолжено лечение гастродуоденита, добавлено: инфузионная терапия, церукал, очистительные клизмы). 24.07.10 г. после рентгенологического исследования пассажа бария по кишечнику установлено, что через 24 часа барий находится в желудке и частично в 12-перстной кишке (появился лейкоцитоз до 16 х 10 9/ л).
24.07.10 г. выполнена операция: диагностическая лапаротомия. (В брюшной полости выпота нет. При ревизии органов брюшной полости выявлено: перерастянутый и наполненный желудок (эвакуировано зондом до 2,0 литров желудочного содержимого с примесью желчи и бария), кишечник не изменен, перистальтика снижена, в брыжейке определяются множество увеличенных до одного сантиметра лимфатических узлов). Послеоперационный диагноз: острый мезаденит, частичная динамическая тонкокишечная непроходимость.
В послеоперационном периоде продолжена интенсивная комплексная терапия (солевые растворы и глюкоза по 1,5 литра 2 раза в день, трентал, антибиотикотерапия (цефотаксим 1,0 в/м 2 раза в день), церукал, прозерин, ортофен, фамотидин, гепарин 2,5 тыс. 4 раза в день). Отмечал улучшение самочувствия. (Беспокоили только незначительные боли в области послеоперационной раны). Больной был активен в пределах отделения. 27.07.10 г. удален назогастральный зонд. Стол 1 А. Отходили газы, был самостоятельный стул в небольшом количестве.
Ночью на 28.07.10 г. больной отметил ухудшение самочувствия: живот увеличился в размерах, появилась тошнота, была рвота желудочным содержимым с примесью желчи. По назогастральному зонду эвакуировано до 1,5 л желудочного содержимого с примесью желчи. Проведено дополнительное обследование: обзорная рентгенография и УЗИ органов брюшной полости. На рентгенографии: уровней жидкости не определяется. На УЗИ: неподвижные, незначительно раздутые петли тонкого кишечника, незначительное количество жидкости в межпетельном пространстве. (Впервые появилась мысль о возможном тромбозе мезентериальных сосудов!)
Выполнено оперативное вмешательство: Релапаротомия, ревизия органов брюшной полости, санация и дренирование брюшной полости.
Послеоперационный диагноз: Острый тромбоз мезентериальных сосудов. Тотальный некроз кишечника. Разлитой серозно-геморрагический перитонит, токсическая фаза. Паралитическая непроходимость толстой и тонкой кишки.
После операции, несмотря на проводимую терапию, прогрессировали явления полиорганной недостаточности и 30.07.10 г. зафиксирована биологическая смерть.
31.07.10 г. произведено паталого-анатомическое вскрытие – совпадение диагнозов. (Сам присутствовал: ничего больше не нашли – большой тромб в верхней брыжеечной артерии и все).
Ретроспективно читая литературу, обратил внимание, что изначально клиника была похожа на тромбоз мезентериальных сосудов. Но тогда почему на развитие некроза кишечника ушло 8 дней (а не часы)? Если был не тромбоз, то что это было? Все 4 дня до первой операции больной не мог лежать, даже спал сидя, но живот был абсолютно мягкий!!! В анамнезе ни травм, ни употребления каких-то препаратов не было!
Напишите, были у кого-нибудь подобные случаи и в какой литературе описано что-то подобное!

[michmed]

Сообщение от doc1458

При ревизии органов брюшной полости выявлено: перерастянутый и наполненный желудок ............ удален назогастральный зонд.

Всяко бывает. КТ, как я понял, в арсенале нет? Клиника-то тромбоза. Артерию на первой операции смотрели?
Мне непонятно, почему при выявлении нарушения эвакуации через ДПК и тонкий кишечник(перерастянутый желудок), зонд был поставлен только в желудок

[doc1458]

Артерию конечно не смотрели! В моей практике было три случая с тромбозом, но там клиника разлитого перитонита развивалась через 4 - 5 часов с момента появления болей. Мысли о тромбозе на первой операции и не было. Болел уже 4 дня, на операции обычный кишечник. Перистальтика снижена, но это же не показания к интубации кишечника.

[Iluhin]

Я каких-то просчетов не вижу. Очевидно, что ситуация непростая. Тромбоз мезентериальных сосудов в таком молодом возрасте – казуистика, я бы, наверное, о нем и не подумал до самого конца. И для такого тромбоза должна быть какая-то весьма редкая и весьма существенная причина. Для поиска по литературе необходимо, конечно, конкретизировать, что за тромбоз – венозный или артериальный, какие именно сосуды поражены. Мне кажется, что тщательность патологоанатомического вскрытия коррелирует с выявлением причин столь необычного случая.
Несколько интересных примеров, полученных при беглом обзоре пабмеда.
Случай семейной фиброзно-мышечной дисплазии верхней брыжеечной артерии с летальным исходом у 17 летней девушки:

South Med J. 1987 Oct;80(10):1311-6.
Familial fibromuscular dysplasia of the mesenteric arteries.
Meacham PW, Brantley B.
Department of Surgery, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN 37232.
Abstract
We have reported the case of a critically ill 17-year-old girl who had an evolving gastrointestinal infarction when she came to our institution 11 months before she died. After surgical revascularization, biopsy of the superior mesenteric artery showed FMD. We interviewed and examined all close consanguineous relatives and found abdominal bruits in the patient's younger sister and mother. Arteriograms showed total occlusion of the celiac and superior mesenteric arteries in the sister, and a subtotal celiac occlusion in the mother. Postprandial abdominal pain and constipation in the sister prompted elective mesenteric revascularization, and biopsy of the superior mesenteric artery confirmed FMD identical to that of her older sister. The mother, who is asymptomatic, has single vessel disease and has not required operative intervention. Our report strongly supports the hypothesis of a genetic basis for this arteriopathy.

Или случай с множественными висцеральными эмболиями у 18 летнего юноши на фоне септического эндокардита:

Conn Med. 2001 Jul;65(7):391-3.
A complicated case of acute bacterial endocarditis.
Kozower BD, Windels MH, Gallagher RC.
University of Connecticut School of Medicine, Farmington, USA.
Abstract
Acute bacterial endocarditis continues to be a significant medical and surgical problem in the United States. The authors describe a complicated case of acute Staphylococcus aureus endocarditis in an 18-year-old man. The patient suffered multiple systemic emboli requiring aggressive medical and surgical intervention.

Или вот работа с описанием серии случаев идиопатического венозного мезентериального тромбоза у пациентов в возрастном диапазоне 19 – 81 год (к сожалению, в абстракте нет указаний на причины тромбозов в молодом возрасте. Возможно, речь идет о тромбофилических состояниях – в абстракте об этом упоминается. В PubMed есть и другие описания случаев с дефицитом естественных антикоагулянтов и мезентериальными тромбозами).

Ann Fr Anesth Reanim. 1994;13(2):182-94.
[Mesentric venous thrombosis. Risk factors, treatment and outcome. An analysis of 18 cases]
[Article in French]
Lefrançois C, Derlon A, Le Querrec A, Justum AM, Gautier P, Maurel J, Leroux Y, Lochu T, Sillard B, Deshayes JP, et al.

Это я привел в качестве примеров, иллюстрирующих нестандартность ситуации.

Мне кажется, что собственно тромбоз произошел под занавес – когда раздуло живот и поползли вверх лейкоциты в периферической крови. Описание вынужденного положения порождает мысли об аномалии сосуда с перегибом и ишемией в положении лежа, но это предположение, которое имеет массу серьезных «слабых» мест.
Боюсь, ничего продуктивного мы тут придумать не сможем.

[doc1458]

Большое спасибо, что откликнулись на мое сообщение! И кстати, только сейчас вспомнил, что на вскрытии не понравилась печень. Патологоанатом сказал, что у пациента печень похожа на многолетний хронический гепатит. Анализы правда на гепатиты мы не делали (ограничены возможности лаборатории). Проблемы со свертывающей системой объяснить конечно можно, но случай действительно какой-то нестандартный! А боль в мезогастрии можно объяснить только ишемией кишечника. Но почему субкомпенсация длилась целых 8 дней, не понятно!

[Iluhin]

А боль в мезогастрии можно объяснить только ишемией кишечника.

Простите, не понял?

[doc1458]

"Не понятно было с чем связана атония ЖКТ и выраженный болевой синдром." Не могу понять почему больной вел себя как "Ванька-встанька", не мог лежать, а только сидеть (БОЛЬ). Ну и атония ЖКТ. Я для себя могу объяснить только так (ишемия)!

[michmed]

Сообщение от doc1458

Перистальтика снижена, но это же не показания к интубации кишечника.

Я просто высказал первое, что пришло в голову. Предположил, что обнаружил на операции"перерастянутый и наполненный желудок", в отсутствие иной патологии. Запросил бы тогда ЭГДС, прямо на операции(а может и до операции следовало?). Если такая опция недоступна, да и дистальнее желудка эвакуации нет - зонд, как минимум до Трейца, скорее всего поставил бы. имхо.

[doc1458]

Уважаемые коллеги! Я нашел ответы на все свои вопросы по этой теме. Кому интересно сообщаю: Петре Лепэдат "Инфаркт кишечника" Мед. издательство, Бухарест, 1975 г.

[FRSM]

К сожалению, поздно увидел интересное обсуждение...Сейчас, когда Вы нашли "ответы на все свои вопросы" в авторитетном букинистическом руководстве, поделитесь, пожалуйста, новыми мыслями, а заоодно скажите, в какой части 12-типерстной кишки была непроходимость и чем она была вызвана?

Не кажется ли Вам, что барий был противопоказан в данной ситуации, да и почему перед первой лапаротомией не был проведен желудочный дренаж?

Кроме того мне неясно был ли установлен носо-желудочный зонд.

[doc1458]

Механической непроходимости не было ВООБЩЕ! Больной находился на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: острый гастродуоденит. Но учитывая, обильную рвоту желудочным содержимым, выраженные боли в мезогастрии и редкие кишечные шумы, предположил кишечную непроходимость. Для уточнения диагноза рекомендовал: пассаж бария. Через 6 часов барий оставался в желудке, уровней жидкости ("чаши Клойбера") не было. Забрал в хирургическое отделение для проведения консервативного лечения. Показаний к операции еще не было. Ставить назогастральный зонд - тоже зачем? Мне же нужен пассаж бария, а по зонду он весь выйдет. Через 24 часа барий все еще в желудке - появились показания к операции, тогда же поставили зонд. Убрал его только через три дня, на фоне относительного улучшения самочувствия и сброс по зонду был незначительный. Назначил диетическое питание по 100 - 150 мл через 3 - 4 часа. Ночью состояние ухудшилось.

[FRSM]

Транзит бария из желудка в 12-типерстную кишку происходит в течение 5 - 20 минут после принятия контраста.

Вы указали, что рвота была с примесью желчи, что свидетельствует о непроходимости на уровне дистальнее Фатера.

В данном случае барий, который, в принципе не рекомендуется применять в подобных ситуациях мог способствовать дальнейшему развитию непроходимости.

О чашах "Клойбера" здесь было много сказано. Должен заметить, что етот сомнительный признак отсутствует при непроходимости тонкого кишечника в его проксимальном отделе.


P.S. CONTRAINDICATIONS

Barium sulfate products are contraindicated in patients with known or suspected obstruction of the colon, known or suspected gastrointestinal tract perforation, suspected tracheoesophageal fistula, obstructing lesions of the small intestine, pyloric stenosis, inflammation or neoplastic lesions of the rectum, recent rectal biopsy, or known hypersensitivity to barium sulfate formulations.

Barium sulfate suspensions should not be used for infants with swallowing disorders or for newborns with complete duodenal or jejunal obstruction or when distal small bowel or colon obstruction is suspected. Barium sulfate suspension is not recommended for very small preterm infants and young babies requiring small volumes of contrast media or for infants and young children when there is a possibility of leakage from the gastrointestinal tract, such as necrotizing enterocolitis, unexplained pneumoperitoneum, gasless abdomen, other bowel perforation, esophageal perforation or post operative anastomosis.

[STc]

Однако, началось все с лимфаденопатии. Были ли увеличенные л/у на вскрытии? Какова их гистология?

[doc1458]

Добрый вечер! Спасибо за Ваше сообщение!
Что касается примеси желчи, я специально обратил внимание: "была рвота желудочным содержимым с примесью желчи, но без остатков пищи". Поэтому говорить о "о непроходимости на уровне дистальнее Фатера" не правомочно! При такой непроходимости была бы не ПРИМЕСЬ желчи и осталась бы вся пища. Конечно и тактика была бы другой, барий бы больному не давался. В данной ситуации из-за отсутствия других диагностических возможностей (только рентген, ФГДС и УЗИ) и был дан барий! Ну а по-поводу чаш Клойбера я с Вами абсолютно согласен.
Приведенные Вами противопоказания конечно справедливы, но только когда есть подозрения на приведенную патологию. А когда идет диагностический поиск и не понятно вообще ничего? Вы бы дали барий? Кстати не совсем понял, что Вы имели ввиду под "желудочным дренажем"?

[doc1458]

По поводу гистологического исследования лимфатических узлов и печени, к сожалению ничего сказать не могу. Работаю в госпитале, а вскрытие проводит гражданская организация. На гистологию отсылаю в другое место. Во общем результата пока нет.