МРТ для диагностики ТГВ

[rosuh]

В связи с тем, что МРТ становится доступнее и появляются небольшие аппараты МРТ для исследования одной конечности считаю актуальным пересмотр отношения к роли МРТ - как к более-менее рутинному (следующему после УЗДС, когда результаты УЗДС сомнительны) методу диагностики тромбоза глубоких вен голени.
Допустимо ли в клиниках травматологического профиля, не оснащённых аппаратами УЗДС с высокой проникающей и разрешающей способностью, но в арсенале которых есть МРТ типа MSK Extreme 1,0 - использование этих аппаратов в качестве основного метода диагностики ТГВ?

Health Technol Assess. 2006 May;10(15):1-168, iii-iv.
Measurement of the clinical and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis.
Goodacre S, Sampson F, Stevenson M, Wailoo A, Sutton A, Thomas S, Locker T, Ryan A.
Medical Care Research Unit, University of Sheffield, UK.
Abstract
OBJECTIVES: To estimate the diagnostic accuracy of non-invasive tests for proximal deep vein thrombosis (DVT) and isolated calf DVT, in patients with clinically suspected DVT or high-risk asymptomatic patients, and identify factors associated with variation in diagnostic performance. Also to identify practical diagnostic algorithms for DVT, and estimate the diagnostic accuracy, clinical effectiveness and cost-effectiveness of each. DATA SOURCES: Electronic databases (to April 2004). A postal survey of hospitals in the UK. REVIEW METHODS: Selected studies were assessed against validated criteria. A postal survey of hospitals in the UK was undertaken to describe current practice and availability of tests, and identify additional diagnostic algorithms. Pooled estimates of sensitivity, specificity and likelihood ratios were obtained for each test using random effects meta-analysis. The effect of study-level covariates was explored using random effects metaregression. A decision-analytic model was used to combine estimates from the meta-analysis and estimate the diagnostic performance of each algorithm in a theoretical population of outpatients with suspected DVT. The net benefit of using each algorithm was estimated from a health service perspective, using cost--utility analysis, assuming thresholds of willingness to pay of pound 20,000 and pound 30,000 per quality-adjusted life-year (QALY). The model was analysed probabilistically and cost-effectiveness acceptability curves were generated to reflect uncertainty in estimated cost-effectiveness. RESULTS: Individual clinical features are of limited diagnostic value, with most likelihood ratios being close to 1. Wells clinical probability score stratifies proximal, but not distal, DVT into high-, intermediate- and low-risk categories. Unstructured clinical assessment by experienced clinicians may have similar performance to Wells score. In patients with clinically suspected DVT, D-dimer has 91% sensitivity and 55% specificity for DVT, although performance varies substantially between assays and populations. D-dimer specificity is dependent on pretest clinical probability, being higher in patients with a low clinical probability of DVT. Plethysmography and rheography techniques have modest sensitivity for proximal DVT, poor sensitivity for distal DVT, and modest specificity. Ultrasound has 94% sensitivity for proximal DVT, 64% sensitivity for distal DVT and 94% specificity. Computed tomography scanning has 95% sensitivity for all DVT (proximal and distal combined) and 97% specificity. Magnetic resonance imaging has 92% sensitivity for all DVT and 95% specificity. The diagnostic performance of all tests is worse in asymptomatic patients. The most cost-effective algorithm discharged patients with a low Wells score and negative D-dimer without further testing, and then used plethysmography alongside ultrasound, with venography in selected cases, to diagnose the remaining patients. However, the cost-effectiveness of this algorithm was dependent on assumptions of test independence being met and the ability to provide plethysmography at relatively low cost. Availability of plethysmography and venography is currently limited at most UK hospitals, so implementation would involve considerable reorganisation of services. Two algorithms were identified that offered high net benefit and would be feasible in most hospitals without substantial reorganisation of services. Both involved using a combination of Wells score, D-dimer and above-knee ultrasound. For thresholds of willingness to pay of pound 10,000 or pound 20,000 per QALY the optimal strategy involved discharging patients with a low or intermediate Wells score and negative D-dimer, ultrasound for those with a high score or positive D-dimer, and repeat scanning for those with positive D-dimer and a high Wells score, but negative initial scan. For thresholds of pound 30,000 or more a similar strategy, but involving repeat ultrasound for all those with a negative initial scan, was optimal. CONCLUSIONS: Diagnostic algorithms based on a combination of Wells score, D-dimer and ultrasound (with repeat if negative) are feasible at most UK hospitals and are among the most cost-effective. Use of repeat scanning depends on the threshold for willingness to pay for health gain. Further diagnostic testing for patients with a low Wells score and negative D-dimer is unlikely to represent a cost-effective use of resources. Recommendations for research include the evaluation of the costs and outcomes of using the optimal diagnostic algorithms in routine practice, the development and evaluation of algorithms appropriate for specific groups of patients with suspected DVT, such as intravenous drug abusers, pregnant patients and those with previous DVT, the evaluation of the role of plethysmography: interaction with other diagnostic tests, outcome of low-risk patients with negative plethysmography and measurement of the costs of providing plethysmography, and methodological research into the incorporation of meta-analytic data into decision-analytic modelling.
PMID: 16707072 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Postgrad Med. 2010 Mar;122(2):66-73.
Diagnosing deep vein thrombosis. Somarouthu B, Abbara S, Kalva SP.
Department of Radiology, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02114, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Abstract
In this article, we discuss the approach for diagnosing deep vein thrombosis (DVT) in different patient populations. Clinical features and probability assessment guide further diagnostic tests. D-dimer testing is used as screening test; however, duplex ultrasound remains the primary confirmatory test. Computed tomography and magnetic resonance imaging are used only in select patient populations, such as when ultrasound results are equivocal, in patients suspected of central venous DVT, or as a part of combined protocol for diagnosis of pulmonary embolism. Contrast phlebography and plethysmography do not have much of a role during routine diagnosis of DVT.
PMID: 20203457 [PubMed - indexed for MEDLINE]

[Dr.]

КТ - повсеместно доступный, дешевый и быстрый способ обследования (с) какое-то капиталистическое руководство

[FRSM]

МРвенография сменила контрастную флебографию как "золотой стандарт" диагностики ТГВ.

Несколько позднее хорошие результаты были получены с КТвенографией, но проблема заключается в поисках протокола скенинования с минимальной дозой облучения.

[Iluhin]

Огромное преимущество УЗИ - возможность определения сжимаемости вены и возможность неинвазивного "прокаршивания" просвета. Наверное, для диагностики тромбозов "сложной" для УЗИ локализации (подвздошные и полая вена) МРТ было бы полезно, но тогда аппарат "для ноги" не подойдет. А для тромбозов вен нижних конечностей (как дистальных, так и проксимальных), как мне кажется, не очень насущная методика.

[FRSM]

"А для тромбозов вен нижних конечностей (как дистальных, так и проксимальных), как мне кажется, не очень насущная методика.

Да, УЗИ является исследованием первой линии в диагностике ТГВ. МРВ и реже КТВ применяются у групп б-х, в которых УЗИ работает не очень хорошо и полученные результаты неудовлетворительны. И именно при подозрении на тромбоз ГВ конечностей, включая вены голени.

Именно поетому УЗИ не является "золотым стандартом" в отличии от контраcтной венографии и МРВ.

[Iluhin]

Уважаемый Евгений Александрович!
Дело в том, что мы в клинике закончили монтаж аппарата МРТ такого вот "портативного" типа, как упомянул доктор rosuh, для нужд наших ортопедов. Модель и характеристики указать не готов, в понедельник узнаю. Ортопеды от пробных снимков в восторге. Конечно, флебологической группе интересно найти применение устройству для своих нужд Но, пока, свежих тромбозов немного. Кроме того, при первичной диагностике важна комплексная оценка состояния вен системы cava inferior, а ведь этот аппарат, похоже, не сможет помочь с визуализацией даже проксимального бедренного сегмента. То есть, применение его очень ограничено, не вижу пока какую пользу он может принести нам в принципе.
Собственно, об этом и речь:

Computed tomography and magnetic resonance imaging are used only in select patient populations, such as when ultrasound results are equivocal, in patients suspected of central venous DVT, or as a part of combined protocol for diagnosis of pulmonary embolism.

МРТ должна выручать там, где не хватает УЗИ.

[FRSM]

Уважаемый Евгений Аркадьевич! Будет очень интересно узнать, какой аппарат появится в Вашей клинике.

Что же касается МРВ и КТВ, оба метода прекрасно демонстрируют периферические вены вплоть до голеностопа. К сожалению, Вы не обратили внимание на запятую в процитированном предложении ":..such as when ultrasound results are equivocal, in..."

КТВ начал применяться с конца девяностых, но особого ентузиазма нет в связи с радионагрузкой и дозой контраста, МРВ значительно лучше, но занимает время.

Лично я, будучи старомодным, в случае неудовлетворительного УЗИ, провожу контрастную флебографию.

Может быть, будет интересно:

The combination of computed tomographic (CT) venography and pulmonary angiography (CTVPA) was initially described in 1998 as a single comprehensive noninvasive imaging examination for suspected thromboembolic disease.

It allowed the identification of pulmonary embolism as well as deep venous thrombosis (DVT) in the abdomen, pelvis, thighs, and calves.

October 2002 RadioGraphics, 22, S3-S19.
Combined CT Venography and Pulmonary Angiography: A Comprehensive Review

[FRSM]

Да, вот нашёл, что искал:


J Surg Res. 1994 Sep;57(3):373-9.

Preliminary experience with magnetic resonance venography: comparison with findings at surgical exploration.


Abstract
While conventional magnetic resonance imaging has been described for the evaluation of the venous system, we have recently developed the technique of magnetic resonance venography (MRV), which generates three-dimensional projection venograms. Our purpose was to determine if MRV reliably images the venous system by comparison with findings at surgical exploration. Thirteen of fourteen consecutive patients undergoing bypass surgery (26 limbs) were studied by 2D time-of-flight MRV preoperatively from the inguinal ligament to the ankle bilaterally. The average examination time was 50 min. The size and quality of each saphenous vein were recorded at the saphenofemoral junction, mid-thigh, knee, mid-calf, and malleolus. Intraoperatively the quality and size of each vein were measured in situ and when distended by saline. Twelve veins were of good quality. MRV predicted this in every case. One vein, found to be recanalized, had an abnormally thick wall noted on MRV. MRV measurements of average vein size were intermediate between that of the in situ and distended vein and correlated most closely with the distended vein (R = 0.74, P < 0.001). The superficial and deep femoral veins and lesser saphenous veins were routinely visualized by MRV; thus a complete map of all available vein was obtained by a single study. It is concluded that MRV is an accurate method of venous imaging as confirmed by findings at operative exploration. This new technique holds promise as a noninvasive method for evaluation of the venous system and warrants further investigation.

[Iluhin]

Спасибо за внимание к теме, будет интересно разобраться.
Запятую, конечно, видел. Просто отношение к изолированным дистальным тромбозам в медицинских кругах достаточно сдержанное. Довольно редко они бывают симптоматическими. Они, обычно, выявляются при скрининге определенной группы больных или случайно. И, как я уже говорил, даже если данные УЗИ будут сомнительны, не факт что потребуется уточнение диагноза с помощью МРТ. Это вызвано тем, что подтверждение факта тромбоза не всегда повлияет на тактику. Например, спровоцированный (травма, кратковременная имобилизация) дистальный тромбоз у молодого человека, восстановившего физическую активность. Видим, что подколенная и выше свободны - и достаточно. Даже если у нас есть подозрения, что каккаято из большеберцовых вен тромбирована, или суральный синус - ну и что? Все равно антикоагулянтная терапия не нужна, трикотаж желателен.
По Вашей цитате - 50 минут исследования для получения трехмерной картинки лежа? Если речь идет о варикозной болезни - такой вариант не подходит.
Мне нужны диаметры вен стоя, определение "источника" рефлюкса и его протяженности. То есть те параметры, которые определяют стратегию и тактику лечения можно легко получить за 10 минут с дуплексом. А как будут определяться несостоятельные участки вен при МРВ? Кроме того, если я правильно понимаю, это исследование невозможно на нашем аппарате. МРВ, видимо, может быть полезна при разработке плана реконструктивной операции на проксимальных отделах вен конечностей и таза, а это такая редкая вещь, такая редкая...

[FRSM]

Спасибо. А какова принятая в России тактика при обнаружении 1-2х см тромба в, скажем, тибиальной вене у молодых женшин на оральных контрацептивах?

P.S. У нас лечатся ВСЕ тромбозы.

[Iluhin]

Отмена контрацептива, антикоагуляция и обследование по факторам риска. Но за всю Россию не скажу. Так же как и Вы не можете поручиться "за всех". Отношение даже к симптоматическим дистальным тромбозам неоднозначное, не говоря о бессимптомных.

Curr Opin Pulm Med. 2008 Sep;14(5):408-13.
Clinical relevance of distal deep vein thrombosis.

Righini M, Bounameaux H.

PURPOSE OF REVIEW: To discuss pros and cons of anticoagulant treatment in the presence of symptomatic distal deep vein thrombosis. RECENT FINDINGS: Available data are responsible for a lack of consensus regarding treatment of distal deep vein thrombosis. SUMMARY: One standard diagnostic approach of suspected deep vein thrombosis consists of serial lower limb compression ultrasound of proximal veins. Studies evaluating compression ultrasound limited to the proximal veins performed on two occasions separated by 1 week showed good safety with a pooled estimate of the 3-month thromboembolic events rate of 0.6% (95% confidence interval: 0.4-0.9%) in untreated patients. However, performing two lower limbs compression ultrasound is cumbersome and expensive. Recently, studies using a single complete (proximal and distal) compression ultrasound showed a similar pooled estimate of the 3-month thromboembolic risk (0.3%, 95% confidence interval: 0.1-0.6%) but distal deep vein thrombosis accounted for as many as 50% of all diagnosed deep vein thrombosis in those series. Comparing these studies may suggest that systematically searching for calf deep vein thrombosis potentially doubles the number of patients given anticoagulant treatment without reducing the 3-month thromboembolic risk. Despite these data, many physicians still search for and treat distal deep vein thrombosis in the fear of proximal extension and of pulmonary embolism. However, robust data in favour of anticoagulation for distal deep vein thrombosis are limited. Randomized trials assessing the usefulness of anticoagulation in distal deep vein thrombosis are therefore urgently needed.

Или вот такой обзор:

Rev Med Interne. 2008 Jun;29(6):491-7. Epub 2008 Apr 22.
Distal deep-venous thrombosis: diagnostic and therapeutic issues.

Quéré I, Galanaud JP, Becker F, Laroche JP, Righini M, Lévesque H.

PURPOSE: Compression ultrasonography is the reference test for the diagnosis of distal deep venous thrombosis of lower limbs. However, the ways it is performed and the related treatments are very heterogeneous between various countries. CURRENT KNOWLEDGE AND KEY POINTS: In USA, Canada and Netherlands, compression ultrasonography is restricted to proximal limbs considering that this test is inadequate to explore the distal veins. The strategy consisting of a clinical approach, including the clinical probability and/or a follow-up ultrasonography has demonstrated its efficacy and safety (extension rate to proximal veins of 1.2% at three months and absence of fatal pulmonary embolism). In France, Italy and Spain, lower limb ultrasonography testing includes the examination of calf veins in a so called "complete testing". This procedure leads to the diagnosis of a large number of distal deep venous thrombosis (45-56%) among the 14 to 36% of deep vein thrombosis diagnosed in the setting of clinical suspicion. Recent diagnosis strategy studies have shown that both strategies are effective, but the complete ultrasound strategy doubles the number of anticoagulation treatments. Justification of inappropriate anticoagulation is not evident owing to the relatively low risk of proximal venous-thrombosis extension, the rate of severe hemorrhagic events at three months and the cost excess. FUTURE PROSPECTS AND PROJECTS: Prospective comparative clinical trials are necessary in distal-venous thrombosis and ongoing Cactus study addresses this therapeutic dilemma.

По моему, не вызывает сомнений, что при дистальном тромбозе обязан оценить ситуацию в деталях, а не штамповать всем подряд варфарин на 3 месяца. А комплаентность надо учитывать? А возможность мониторинга? А доступность мед. помощи? И прочее, прочее.

[FRSM]

Да, действительно, статей с различными рекомендациями более чем достаточно. Приходится придерживаться тактики, выработанной консензусом "в отдельно взятой стране".

В конце 80-х в UK 50% врачей не предпринимали ничего при ТГВ под коленом. Практика изменилась полностью. И ответы почти на все практические вопросы отработаны внедрением оптимальных протоколов для 4-х основных групп:

- больничные пациенты;
- "самотёк" в приёмное отделение;
- направляемые семейными врачами;
- беременные.

В принципе, участие врачей в основном сводится к последнему етапу - лечению.
За некоторым иключением, о котором можно говорить отдельно, если интересно.

[Iluhin]

Конечно, интересно.
Я не против лечения дистальных тромбозов, естественно. Я против того, что любой тромбоз автоматически требует назначения антикоагулянтной терапии. Вот и все.
Кстати, в мае у нас должны приниматься рекомендации по "венозному тромбоэмболизму", надеюсь, этот вопрос попадет в обсуждение. Не попадет - постараемся поднять

[FRSM]

"...этот вопрос попадет в обсуждение..."


Вот тогда наругаемся всласть...

[surarcher]

Сообщение от FRSM

Именно поетому УЗИ не является "золотым стандартом" в отличии от контраcтной венографии и МРВ.

УЗИ - не является "золотым стандартом" диагностики венозных тромбозов, так же как и венография с МРВ.