престарелый экхимоз

[andreymaltsev]

Уважаемые коллеги, подскажите пожалуйста, как помочь пациентке в следующей ситуации....
в начале апреля 2010 года обратилась повторно дама. Эта дама лет около 40, весьма изрядных пропорций (вес около 90 кг при росте 170 см), ничем серьезным кроме своей проблемы не болеющая. В сентябре 2009 года, поднимаясь домой по лестнице, потеряла равновесие и упала, сильно ударившись левой голенью об угол ступеньки (по переднелатеральной поверхности голени, максимум силы пришелся по уровню границы между верхней и средней третью голени). Я ее впервые видел на следующий день после травмы. Она пришла, немного прихрамывая на левую ногу. По всей передней полуокружности левой голени имелась синюшная припухлость от границы с\3 и н\3 и до голеностопного сустава. Деформации костных структур не нашел, повижность,кровоснабжение, чувствительность стопы не страдали. Посоветовал покой, холод, лиотон местно. Вернулась она недели через две. На левой голени имелось уплотнение 6х4 см , с достаточно четкими границами, синюшно - зеленовато-желтоватое (цвело), умеренно болезненное, без флюктуации, видимое глазом. Пациентка отмечала онемение кожи в проекции припухлости, дискомфорт в покое, который усиливался при ходьбе, эти ощущения постоянно отвлекали ее, требовала поспособствовать скорейшему рассасыванию этой подкожной гематомы. Посоветовал добавить компрессы с раствором димексида, отправил к физиотерапевтам на УВЧ. Пациентка ушла надолго. Как оказалось потом, она добросовестно выполняла все рекомендации, по советам моих коллег испытала на себе все возможности местного физиотерапевтического отделения. Вот уже весна, она пришла с тем же. На левой голени в том же месте припухлость 6х4 см , с достаточно четкими границами, синюшная, умеренно болезненнаяпри пальпации, без явной флюктуации, видимая глазом. При ощупывании определяются нерезко выраженные неровности, участки боле и менее плотные. Вокруг уплотнения болезненность при пальпации имеется так же, ободком шириной около 3 см. Пациентка отмечает онемение кожи в проекции припухлости, дискомфорт в покое, который усиливался при ходьбе. Дискомфорт выражен достаточно, чтобы мешать ей жить (долгие прогулки -болезненны). Кроме этого, припухлость изменила контур голени (некрасиво). Также пациентка периодически отмечает потепление и покраснение кожи в проекции припухлости. На рентгенограмме -кости голени без патологических изменений. Сделала УЗИ мягких тканей левой голени, при этом - "подкожная клетчатка по передней полуокружности голени на участке 8х9 см равномерно губчато изменена, ячейки заполнены гипоэхогенным содержимым, границы пропитывания клетчатки нечеткие, толщина измененного слоя 1-1.2 см". Т.е. УЗИст описывает наличие пропитывания и вокруг видимого и пальпируемого уплотнения.

По моему мнению, у пациентки имеется пропитывание кровью, частично лизированной, подкожной клетчатки по передней полуокружности левой голени. Подскажите - как возможно уменьшить или ликвидировать возникшие изменения?

[Gallen]

Вы рассматриваете только консервативный путь? Не думаю, что он будет заметно успешным. Эта гематома скорее организуется, чем рассосётся (если уже фиброз там не преобладает).
У меня были пара похожих случаев (место характерное), правда меньшего срока. В полости имелись плотные сгустки, кровь, жидкий жир, фибрин, секвестры клетчатки...


PS. А тему Вы так специально назвали, э... эксцентрично?

[andreymaltsev]

Рассматриваю все пути, хирургическое вмешательство в т.ч. Сомневаюсь в объеме предполагаемого вмешательства. Если бы имелось локальное скопление масс гематомы, гематома имела бы четкую капсулу, объем вмешательства был бы более ясен (вскрыть и дренировать, или иссечь вместе с капсылой). А здесь?? Явной крупной полости нет.Попробовать полностью иссечь измененную, пропитанную кровью клетчатку до здоровой ткани?

[Gallen]

Ну, ничего не мешает получить информированное согласие пациентки на полное иссечение патологически изменённых тканей, отметив возможность обойтись "малой кровью", т.е. сначала рассечь в нижней точке, как для дренирования, произвести ревизию полости и определиться с дальнейшим объёмом вмешательства.

[andreymaltsev]

Не мешает, согласен. Просто такое описание тканей, подвергшихся ушибу, встретил впервые. Посему - решил спросить совета коллег, из тех ,кто каким-либо способом боролся с таким губчатым пропитыванием (с успехом, или отсутствием такового), прежде чем предпринимать травматичные процедуры.
Возможно, там на самом деле и пропитывания никакого нет и имеется полость, которую можно относительно беспроблемно санировать....
P.S. такой "небанальный" заголовок выбрал, имея скромное желание привлечь внимание коллег к теме

[andreymaltsev]

Не так давно видел,как пластические хирурги выполняли процедуру т.н. лазерной липосакции. использовали аппарат SmartLipo, производя механическое и световое разрушение клеток подкожной клетчатки и сочелании с аспирацией, посредством тонкой иглы (на самом деле, происходит мягкая подтяжка)) ). Если в данном случае действительно имеет место быть пропитывание клетчатки с формированием множества мелких скоплений лизированной крови, думается, что подобная процедура могла бы быть полезна.