|
#1
15.01.2010, 14:34
|
|||
|
|||
|
Перфоративная язва желудка.
Больной 25 лет,оперирован-при лапаротомии 2 перфоративных язвы диаметром 1.5см и 2 см на передней стенке желудка,антральный отдел,декомпенсированный пилоростеноз,разлитой химический серозно-фибринозный перитонит 8-12 часов с момента перфорации.произведено:оментопластика по Поликарпову,позадиободочный гастро-энтероанастомоз,стволовая ваготомия,лапаростомия.На вторые сутки лаваш,закрытие лапаростомы.Через 10 дней поле первой операции больной умер.Причина смерти-токсический септический шок,отек головного мозга,смерть мозга,полиорганная недостаточность.Необходимо ли было делать ваготомию с гастроэнтероанастомозом или можно было бы ограничиться ушиванием язв?.Помогите,пожалуйста,разобраться!
|
|
#2
15.01.2010, 15:06
|
|||
|
|||
|
Несколько уточняющих вопросов:
Спасибо.
|
|
#3
15.01.2010, 16:36
|
||||
|
||||
|
Простите, можно полюбопытствовать, чем вызван интерес акушера-гинеколога к этой проблеме? ИМХО, анастамозы на фоне перитонита не стоит накладывать, есть другие пути решения текущих проблем.
|
|
#4
15.01.2010, 17:59
|
|||
|
|||
|
Язвенный анамнез был,больной лечился по поводу гастрита в другой больнице.
Передняя стенка желудка,антральный отдел,диаметр 1.5см и 2см. Учитывая декомпенсированный пилоростеноз,молодой возраст,химический перитонит до 8-12 часов,отсутствие гнойного перитонита,произведена описанная операция,длительность операции 2,5 часов.Наложена лапаростома с целью последующего контроля возможного прогрессирования перитонита,на вторые сутки вскрытие лапоростомы ,в брюшной полости налет фибрина,гноя нет,лапаростома закрыта.Через 5 суток по дренажу из правого подреберья появилось желудочное содержимое,больной был взят на повторную лапаротомию,анастомоз был состоятелен,но в месте перфорации и перитонизацией сальником было подтекание желудочного содержимого.Произведено ушивание двухрядным швом с перитонизацией сальником.в течение пяти суток у больного прогрессировала полиорганная недостаточность,находился все это время на ИВЛ в РАО.На вскрытии причина смерти--сепсис и отек головного мозга. Причина септического шока- 1.снижение иммунитета, 2.гиповолемия. 3.фоновая гипопротеинемия Лечение получал в РАО в полном объеме ,находясь на ИВЛ после первой операции в течение 11 суток .Был консультирован двумя профессорами хирургами,которые регомендовали продолжать консервативное лечение ,тк показаний для лапаротомии не было.Вопрос-возможно,нужно было бы просто ушить язвы и все?
|
|
#5
15.01.2010, 18:02
|
|||
|
|||
|
Было ли вскрытие? Анастомоз и лапаростома??? Чем обосновано? Какой послеоперационный диагноз? Описание перитонита не соответствует принятым классификациям.
|
|
#6
15.01.2010, 19:57
|
|||
|
|||
|
Простите, но после
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#7
15.01.2010, 20:22
|
||||
|
||||
|
Даа, случай крайне не стандартный...
8-12 часов не такой уж и срок, я бы сделал резекцию желудка... О ваготомии уже практически все забыли, а я как приверженец (активный член) школы Я.Д.Витебского о ней никогда и не вспоминал... Не каждая операция помогает больному, многие даже вредят  . Открывшийся на 5 сутки желудочный свищ имеет больше шансов зажить сам на активной аспирации, чем быть ушитым наглухо. Все подобные случаи очень далеки от стандартов и принять правильное решение бывает крайне трудно, а иногда и не возможно... Голову пеплом тут посыпать точно не стоит. Этому несчастному стоило чуть раньше заботиться о своём здоровье  .
|
|
|
|
#8
15.01.2010, 21:23
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Во-вторых, позвольте полюбопытствовать, сколько же резекций желудка Вы сделали на фоне перитонита 8-12 часовой давности, сколько из этих больных выжило и как к этому отнеслось руководство хирургической службы Вашей клиники?
|
|
#9
15.01.2010, 21:48
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Ситуация, ещё раз повторюсь, крайне нестандартная и требует нестандартных решений. Опыт резекций желудка в нашей клинике колоссальный, при том весьма положительный (в своё время лучший в СССР). Савельев и Кузин приезжали в своё время развенчать наши успехи, так ни с чем и уехали. Буду рад слышать мнения экспертов в этой проблеме.
|
|
#10
15.01.2010, 23:30
|
|||
|
|||
|
Surgical Options in the Treatment of Duodenal and Gastric Ulcer Disease
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Schwartz's Principles of Surgery eight edition.
|
|
#11
15.01.2010, 23:45
|
||||
|
||||
|
Ваготомия умерла с появлением антисекреторных препаратов. Более того, индуцированный ей гастропарез мог служить причиной несостоятельности швов.
|
|
#12
16.01.2010, 01:16
|
||||
|
||||
|
Цитата:
В данном конкретном случае какая причина полиорганной недостаточности у больного 25 лет? Может быть скрытая соматическая патология? Откуда взялся токсический септический шок, если на операции серозно-фибринозный перитонит (который честно, говоря и не нуждался в лапаростоме)? А отек головного мозга и смерть мозга, на мой взгляд, скорей всего может быть связана с неадекватной интенсивной терапией в отделении реанимации. В данном конкретном случае очень много нюансов, которые отрицательно сказались на окончательном результате лечения.
|
|
#13
16.01.2010, 05:57
|
||||||||
|
||||||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#14
16.01.2010, 06:13
|
|||
|
|||
Не совсем понятно. Ушили язву, хорошо санировали, дренировали живот, адекватная интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Должно было быть все хорошо, если нет дополнительных проблем. Зачем ваготомия? Зачем лапаростома? Был жуткий гнойный перитонит?
Если ваготомия - то с пилоропластикой. тем более какой то пилоростеноз. А если две язвы, да в антральном отделе, я бы выполнила резекцию желудка, причем антрум-.
|
Линейный вид
