назначение КОК эндокринологом

*camelot* · #1 17.02.2012, 18:34

эдравствуйте, уважаемые коллеги. вчера смотрела 25-летнюю девушку перенесшую ОИМ в сентябре 2011. случай хорошо документирован. инфаркт доказан,стенозов нет. После немыслимого числа консультаций предполагается что причиной может быть применение КОК в течение 4-х месяцев до этого. пациентка гомозиготна по лейденовской мутации( могу путать конкретный тип мутации ).при сборе анамнеза- ничего интересного. здоровый образ жизни, ветрянка в детстве. мать пациентки вспомнила, что отец давно их покинувший. болен синдромом Рэндю-Ослера.собственно, вопрос в чем состоит: правомерно ли назначать КОК только на основе сбора анамнеза и осмотра гинеколога или надо всем делать генетические обследования на тромбофилию? как с этим обстоит дело на Западе? ведь эндокринолог часто дает рекомендации принимать КОК при гирсутизме или СПКЯ. Смущает юридическая сторона вопроса

**Melnichenko** · #2 17.02.2012, 18:58

Конечно , никому не придет в голову всем делать исследование лейденовской мутации и в инструкции к препарату таких данных нет

**Dr.Vad** · #3 17.02.2012, 19:10

Лейденовская мутация была выявлена до инфаркта или после?

**Dr.Vad** · #4 17.02.2012, 19:26

Любопытный аудит, зачем доктора назначают назначают фактор 5 лейден в Норвегии (ответы получены от 267 докторов): всего 12% докторов назначают данный анализ ПЕРЕД назначением КОК - половина при наличии положит. семейного анамнеза по тромбозу (выявление мутации в такой ситуации было п/показанием к КОК), другая половина - просто перед назначением КОК (в этой ситуации только 20% женщин с мутацией было рекомендовано воздержаться от КОК)

Testing in relation to the use of oral contraceptives

One-fourth of the predictive tests (31/123; 25%) were ordered for risk assessment in women before oral contraceptive use. In only half of these cases (15/31; 48%), there was also a family history of VTE. In this latter group, only a positive test result (found in 2/15) led to advise against oral contraceptives. Almost half of APCR/FVL tests (13/31; 42%) in relation to oral contraceptives had no additional indications, that is, the tests were taken only because of oral contraceptive use. A total of 5 of the 13 individuals tested were FVL heterozygotes, but only one was advised against oral contraceptives.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

*camelot* · #5 17.02.2012, 20:10

лейденовская мутация прицельно искалась после ОИМ... и нашлась

*camelot* · #6 17.02.2012, 20:20

я понимаю, что это другая тема, но в случае предъявления пациентки судебного иска к врачу назначившему КОК, наша Фемида будет радостно потирать руки. и как должна строиться система защиты? Есть ли прецеденты?

**FilippovaYulia** · #7 17.02.2012, 20:44

Насколько я помню, ни в одних рекомендациях нет указаний на необходимость рутинного скрининга на Лейденовскую мутацию перед назначением КОК.

**Dr.Vad** · #8 17.02.2012, 20:56

на самом деле, наличие только любой тромбофилической мутации (лейден или гена протромбина) не является абсолютным противопоказанием для КОК: например, венозные тромбозы у пациенток без мутаций - 1.9 на тысячу в год, с гомозиготой - 8.6 на тысячу в год (беременность дает 7.3 и 76.5 тромбозов соответственно). то есть если пациентка с диагн. мутацией и без тромбоза в анамнезе хочет принимать КОК, то Вы только обязаны предупредить ее о повыш. риске тромбоза, запрешать их рекомендуют только с положит. анамнезом; в случае, если Вам не известно, что у беременной, то предупреждаете о тромбогенном риске КОК как и в любой др. ситуации...

**Dr.Vad** · #9 17.02.2012, 21:04

ПыСы. Если хорошо описать ситуацию на английском, то можете легко опубликовать данный случай в зарубежной периодике, в пабмеде всего несколько случаев описано по миру

*camelot* · #10 17.02.2012, 21:15

[quote=Dr.Vad;1612668]ПыСы. Если хорошо описать ситуацию на английском, то можете легко опубликовать данный случай в зарубежной периодике, в пабмеде всего несколько случаев описано по миру[/QUO
Думаю, мне это будет делать не корректно, так как я в этой истории была консультантом, а не лечащим врачом, к слову. назначила ей КОК свекровь-гинеколог, что еще усиливает драматичность ситуации,

**Melnichenko** · #11 17.02.2012, 21:46

Дорогая коллега , дело прошлое , но я была ассистентом в ММА что-то около месяца , и моя пациентка с Кушингом ( опускаю всякие ненужные подробности) умерла от разрыва аорты ( опять же опускаю 6 что было расхождение - 1979т год )
При всех весьма горьких переживаниях , статью об этом я се-таки написала , а теперь , благодаря пабмеду , знаю, что в мире к этому врмени было то ли 3 , то ли 4 случая таких описано ( у нас - первый )..
Понимаете , опыт врачебный сейчас легко объединить и анализировать и отдельный случай сквозь призму получаемых достаточно легко сведений . Посмотрите, сколько информации мы получили благодаря Вашему сообщению - и вы можете опубликовать статью именно с этим обсуждением в втиеде преамбулы .. У Вас есть ссылки , благодаря д-ру Вад , есть обсуждение - не прячьте этот случай - ну пришлите его нам в Вопросы репродуктивного здоровья

*camelot* · #12 18.02.2012, 12:06

Галина Афанасьевна, если больная отдаст мне данные обследований , напишу в Воросы репродуктивного здоровья. сейчас она пока пытается понять как жить дальше: инвалидность, отношения с семьей, обида на медицину, вообщем нарушение жизненных стереотипов. успокоится и я еще с ней поговорю. Спасибо за внимание к представленному случаю.

**FilippovaYulia** · #13 18.02.2012, 12:21

Возможно, правоведы меня поправят, но данный случай относится к категории "несчастного случая" в медицине.

Цитата:

вопрос в чем состоит: правомерно ли назначать КОК только на основе сбора анамнеза и осмотра гинеколога

На этот вопрос однозначно ответ "ДА". Ни рекомендации, ни стандарты не требуют скрининга на тромбофилии перед назначением КОК. Это № 1.
№ 2. Если при рутинном сборе анамнеза перед назначением КОК, включая опросник по риску тромбоэмболических осложнений, нет указаний на повышенный риск - должен ли врач целенаправленно проводить поиск тромбофилии? - НЕТ.
№ 3. Является ли коронарный тромбоз (ОИМ) частым осложнением приема КОК? - НЕТ.
№ 4. Является ли коронарный тромбоз прогнозируемым осложнением при рутинном назначении КОК? - НЕТ.
№ 5. Мог ли врач при рутинном назначении КОК предвидеть наступление коронарного тромбоза? - НЕТ.
№ 6. Проводиться ли при приеме КОК рутинное назначение каких-либо препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений? - НЕТ.
Так что "обида на медицину" у пострадавшей пациентки по-человечески понятна, но предвидеть и предотвратить редчайшее осложнение при рутинном назначении КОК было просто невозможно.

*camelot* · #14 18.02.2012, 12:36

не совсем по делу, но все-таки добавлю, что обида связна еще с тем , что была ошибка скорой помощи: пациентка вызвала бригаду и предъявила классические жалобы, позволяющие заподозрить ОИМ, но видимо в нас сидит убеждение. что "этого не может быть никогда", и не сняв ЭКГ в госпитализации было отказано. В результате в тяжелом состоянии больную привез муж на своей машине, вобщем урок нам всем, что возможно все.