Остеопороз для чайников.

[Sereda Andrey]

Уважаемые коллеги! Представляем вашему вниманию кустарный перевод статьи JBJS. Остались непереведенными пара моментов - если поможете, то будем благодарны. Спасибо.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Остеопороз: тактика ортопеда.
Laura Gehrig, MD,
Joseph Lane, MD,
Mary I. O’Connor, MD
Лекция из цикла Американской Академии Хирургов-ортопедов (AAOS).

Перевод – Анна Шведова, Середа Андрей.

Цель этой лекции – дать ортопеду практические рекомендации по лечению и профилактике остеопороза. Ключевым моментом в ведении любого больного с остеопорозом является предотвращение перелома. Повышение костной массы и улучшение качества кости достигаются комбинацией модификации образа жизни, пищевых добавок кальция и витамина D и фармакологических мер. Такая тактика доказала свою эффективность в профилактике и лечении остеопороза. Роль ортопеда в выявлении пациентов с остеопорозом уникальна, так как зачастую он является единственным врачом, который ведет пациента с переломом. Ввиду этого, ортопед должен приложить все усилия для того, чтобы выяснить, является ли этот перелом следствием недостаточного качества кости, что делает востребованной профилактику возможных будущих переломов.

Лечение.
Нефармакологические методы. При лечении остеопороза необходим мультидисциплинарный подход. Нефармакологические методы используются как дополнение к фармакологическим и, таким образом, оптимизируют снижение риска переломов. Из нефармакологических методов обычно применяют пищевые добавки кальция и витамина D, профилактику падений, различные ортопедические изделия, а так же лечебную физкультуру.

Препараты кальция.
Здоровье кости зависит от кальция. Нормальный кальциевый статус определяется по корректированному содержанию кальция в сыворотке крови, который должен находиться в пределах от 9.5 до 10.5 mg/dL (2.4 - 2.6 mmol/L). Национальная ассоциация остеопороза (National Osteoporosis Foundation) рекомендует потребление кальция в количестве 1000 mg в день для мужчин и женщин моложе 50 лет и 1200 в день для лиц старше 50 лет [1]. Так как средняя американка потребляет приблизительно 600 mg кальция с пищей, то пищевые добавки рекомендованы для большинства пациентов. Пищевые добавки кальция доступны в двух формах: карбонат и цитрат кальция. Предпочтителен цитрат кальция. Использование карбоната кальция пациентами с физиологической или фармакологической пониженной кислотностью приводит к недостаточной абсорбции кальция, так как для диссоциации карбоната кальция требуется более низкий pH [2]. Частота образования камней в мочевыделительной системе ниже у пациентов, потребляющих цитрат кальция вместо карбоната кальция, так как цитраты связываются с оксалатами, уменьшая интестинальную абсорбцию.

[Sereda Andrey]

С целью оптимизации абсорбции суточная дозы кальция в течение дня должна быть разбита на кратные приемы, причем разовую дозу рекомендовано ограничить до ≤500 mg [3].

Витамин D.
Известно, что витамин D играет важную роль в абсорбции кальция из кишечника, а недостаточная абсорбция приводит к низкому содержанию кальция в сыворотке крови.
Низкое содержание кальция в сыворотке является триггером высвобождения паратиреоидного гормона, который мобилизирует кальций из костной ткани (вторичный гиперпаратиреоидизм), что приводит к остеопении и, в конечном итоге, к остеопорозу. В недавних исследованиях было показано, что у пациентов с остеоартритом (в англоязычной медицинской литературе этот термин соответствует остеоартрозу) может иметь место как остеопороз, так и дефицит витамина D [4].
Было обнаружено, что дефицит витамина D повышает риск падений пожилых пациентов [5-7]. В недавно законченном РКИ в течение пяти месяцев проводилось изучение влияния высоких доз витамина D у пожилых пациентов, получавших медицинскую сестринскую помощь на дому, в сравнении с плацебо [6]. Исследователи выяснили, что у пациентов, получавших 800 ЕД витамина D2 вместе с кальцием по сравнению с плацебо произошло снижение риска падений на 72%. Более того, тяжелый дефицит витамина D является причиной персистентных неспецифичных мышечно-скелетных болей [8].
Помимо мышечно-скелетной системы, витамин D влияет на многие другие органы (мозг, сердце, кишечник, поджелудочная железа, иммунная система). В этих органах имеются клетки с рецепторами к витамину D, которые могут также экспрессировать фермент, преврашающий витамин D в активные формы [9]. Более того, дефицит витамина D ассоциирован с сахарным диабетом I типа, множественным склерозом, болезнью Крона, артериальной гипертензией и другими сердечнососудистыми заболеваниями, шизофренией, ревматоидным артритом и остеоартритом [10]. Дефицит витамина D может привести к тому, что содержание кальция в сыворотке крови будет недостаточным. Возникающий порочный круг физиологического дефицита кальция и витамина D приводит к тому, что у лиц с перечисленными заболеваниями имеется повышенный риск низкой костной плотности, остеопороза и переломов.


Источники витамина D.
Витамин D может быть получен тремя путями: воздействие солнечного света с достаточным количеством ультрафиолетовых лучей на кожу, диета (лосось, тунец, сардины, печень трески) с включением обогащенных продуктов (зерновой хлеб, молоко, некоторые апельсиновые соки и йогурты), и пищевых добавок.
Синтез витамина D в коже происходит путем реакции 7-дегидрохолестерола (кожный липид) и пре-витамина D3. Считается, что для этого вполне достаточно воздействия солнечного света на кисти и предплечья два-три раза в неделю в течение 10-15 минут. Однако, интенсивность солнечного света весьма разнородна. В северных широтах США (Бостон, Сиэтл) с ноября по февраль не происходит синтез витамина вне зависимости от продолжительности воздействия солнечного света [11]. В Лос-Анджелесе и в Атланте круглый год наблюдается адекватный синтез витамина D3, однако использование солнцезащитных средств значительно уменьшает его синтез: 99% синтеза элиминируется кремами с защитным фактором (SPF) 15, а при использовании кремов с SPF 8 синтез витамина D уменьшается на 92,5% [9, 12]. У людей с темной кожей синтез так же может элиминироваться вплоть до 99% [12]. Более того, эпидермис с возрастом истончается, а содержание липидов кожи так же уменьшается. Например, за счет этого у 70-летнего человека синтез ингибируется на 75% [9].

[Sereda Andrey]

Таким образом, пищевые добавки являются важным источником витамина D. Как витамин D2 (обычно маркируется как кальциферол или эргокальциферол), так и D3 (обычно маркируется как холекальциферол) используются в нерецептурных добавках. В США для продаж по рецепту сертифицированы только добавки, содержащие витамин D2 [10]. Тем не менее, предпочтительно использовать витамин D3, так как эффективность витамина D2 по поддержанию концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови составляет только 30% от таковой у витамина D3 [13,14]. Если используется витамин D2, то его количество должно быть большим вплоть до 3 раз [10].


Пищевые добавки витамина D и риск переломов.
Многочисленными работами было доказано, что у большинства пациентов с остеопорозом или с остеопорозным переломом в анамнезе имеется субоптимальный уровень витамина D. Более того, дефицит витамина D более выражен у тех пациентов, которые проживают в домах престарелых, по сравнению с живущими в обществе. Мета-анализ работ, в которых пациенты получали 400 ЕД витамина D3 в день, показал небольшое снижение частоты вертебральных переломов и переломов шейки бедренной кости. Однако, было обнаружено, что преимуществами обладают более высокие дозы витамина D. У лиц с пониженным содержанием витамина D (17 ng/mL (42.4 nmol/L), потребление 700-800 ЕД витамина D в день привело к повышению средней концентрации до 40 ng/mL (99.8 nmol/L) и к снижению частоты как вертебральных, так и экстравертебральных переломов [5].
Также были обнаружены этнические различия относительно витамина D и частоты переломов. При исследовании 85 пациентов со свежими остеопорозными переломами темнокожие пациенты и латиноамериканцы были значительно моложе (p<0.001), помимо этого, у них же был более выражен коморбидный фон (диабет, артериальная гипертензия). Возможно, гораздо более интересным является тот факт, что, несмотря на достоверно более высокую минеральную плотность кости (p<0.01), у темнокожих пациентов был более выражен дефицит витамина D и вторичный гиперпаратиреоз [15].

Рекомендации по пищевым добавкам, содержащим витамин D.
В имеющихся рекомендациях Института Медицины говорится о ежедневном приеме 200 ЕД для всех людей моложе 50 лет, 400 ЕД для людей в возрасте от 51 до 70 лет и 600 ЕД для людей старше 71 года [16]. Многие эксперты считают, что указанные в рекомендациях цифры слишком малы, а минимальное количество витамина В для взрослых должно составлять от 800 до 1000 ЕД в день.
Для возмещения дефицита могут потребоваться более высокие дозы витамина D. 50 тысяч международных единиц эргокальциферола (витамин D2) могут приниматься перорально дважды в неделю в течение 6-8 недель с последующей поддерживающей дозой в 1000 ЕД в день. Даже при таких высоких дозах токсическое действие встречается крайне редко. Например, прием 10 000 ЕД в день в течение 5 месяцев не сопровождался токсическим действием витамина [17].
Важной частью лечения остеопороза является измерение концентрации витамина D и ее коррекция при обнаруженном дефиците. Дефицит витамина D успешно предотвращается и восполняется.

Образ жизни.

Важным компонентом всестороннего лечения остеопороза является оценка образа жизни пациента. Чтобы снизить риск перелома, помимо пропаганды отказа от курения и злоупотребления алкоголем, врач должен информировать пациента о мероприятиях по предотвращению падений и о физических упражнениях.

[Sereda Andrey]

Предотвращение падений и ортопедическая защита тазобедренного сустава.
Для профилактики переломов важно разработать программу, составленную на основе анализа риска падений пациента с остеопорозом. Профилактика переломов наиболее эффективна тогда, когда рассматриваются как внутренние факторы, так и внешние условия. Врач должен по возможности ограничить прием седативных препаратов, рекомендовать регулярные физические упражнения, информировать о модификации внешних условий (установка дополнительных опор в квартире, устранение таких помех как провода на полу, загибающиеся коврики и др.). Помимо этого, целесообразно рекомендовать пациенту носить ортопедическую защиту тазобедренного сустава, которая эффективно перераспределяет векторы сил при падении, что приводит не только к снижению частоты переломов шейки бедренной кости на более чем 50%, но и к снижению страха пациента перед переломом в случае падения [2, 18]. Однако, комплайнс этого мероприятия невелик, так как многим пациентам тяжело одевать и снимать защиту [2].

Баланс, поза и физические упражнения.
У пациентов с остеопорозом эффективны программы по улучшению баланса (тренировка равновесия), позы и силы. Тренировка равновесия приводит к снижению частоты падений приблизительно на 50%. Упражнения по тренировке позы приводят к повышению силы мышц-разгибателей спины. Физические упражнения, особенно такие как tai chi, особенно в комбинации с силовыми упражнениями, снижают риск падений у пожилых пациентов на 47% [19]. При выполнении физических упражнений нужно быть осторожным и учитывать вероятность остеопорозного перелома, который может произойти при переворачивании во сне [18].

Фармакологическое лечение.

Имеющиеся фармакологические препараты для лечения остеопороза разделяются на две группы: антирезорбтивные и анаболические. Антирезорбтивные препараты, такие как бисфосфонаты, уменьшают резорбцию кости за счет ингибирования активности остеокластов. Анаболические агенты (паратиреоидный гормон) активируют рост костной массы. Как антирезорбтивные, так и анаболические препараты в рандомизированных клинических исследованиях продемонстрировали эффективность по снижению частоты переломов [18].

Антирезорбтивные препараты. В настоящее время к антирезорбтивным препаратам с доказанной эффективностью у пациентов с остеопорозом относят кальцитонин, заместительную гормональную терапию, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов и бисфосфонаты.


Кальцитонин.
Кальцитонин эффективно ингибирует резорбцию кости путем снижения активности остеокластов [20, 21]. Кальцитонин действует быстро. Его эффект обратим и непостоянен. Вероятно, это связано с его быстрым выведением из организма и десенсибилизацией кальцитониновых рецепторов при пролонгированном применении [21, 22]. Кальцитонин был одобрен FDA для лечения установленного остеопороза, но не для профилактики постменопаузального остеопороза. Он доступен в парентеральной форме и в виде назального спрея. Наиболее часто назначают назальный спрей, поскольку он более удобен для пациента [21].

[Sereda Andrey]

Было доказано, что назальный кальцитонин уменьшает ремоделирование кости и умеренно повышает минеральную плотность кости [20, 21]. Несмотря на это, прирост минеральной плотности кости не сохраняется после прекращения лечения [21]. Эффективность кальцитонина по снижению риска вертебральных переломов была доказана в исследовании PROOF (Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures – предотвращение повторных остеопорозных переломов) [20]. Это пятилетнее, двойное-слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование 1255 женщин с постменопаузальным остеопорозом показало, что 200 ЕД в день кальциотонина интраназально приводит к снижению риска новых вертебральных переломов на 33% по сравнению с плацебо. Влияние кальцитонина на риск переломов шейки бедренной кости и на другие экстравертебральные переломы не определено [20, 21]. Тот факт, что кальцитонин в основном снижает риск вертебральных переломов только лишь при умеренном повышении минеральной плотности кости, нуждается в дополнительном исследовании [22]. Помимо антирезорбтивного действия, у пациентов с компрессионными вертебральными переломами, получавших кальцитонин, отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома, подтвержденное меньшим потреблением традиционных анальгетиков, а активизация самих пациентов происходила раньше. Последнее особенно важно, так как длительный постельный режим сам по себе неблагоприятно влияет на механические свойства кости [21, 23]. Анальгетический эффект кальцитонина вероятно обусловлен повышением в крови содержания β-эндорфинов, которые задействованы в эндогенной опиатной системе. В исследованиях на животных были обнаружены кальцитонин-связанные участки головного мозга, участвующие в процессе болевой перцепции, что, в свою очередь, позволяет говорить о кальцитонине как о прямом модуляторе ноцицепции центральной нервной системы [23].

Заместительная гормональная терапия.
Препараты эстрогена были одобрены FDA для профилактики остеопороза, но не для его лечения. Эстроген, в комбинации с прогестином и без него, не только поддерживает, но и увеличивает минеральную плотность кости [24, 25]. Клинические исследования, проводившиеся организацией WHI (Women’s Health Initiative – за здоровье женщин), показали, что долгосрочная гормон-заместительная терапия эстрогеном уменьшает частоту остеопорозных переломов шейки бедренной кости, позвонков и других локализаций на 30-39% по сравнению с плацебо [26]. Аналогичные снижения частоты переломов были получены у участниц исследования, получавших долгосрочную терапию эстрогеном и прогестином (снижение частоты переломов на 34%). В сумме частота остеопорозных переломов снизилась на 24% в сравнении с плацебо [25-27]. В то время как в большинстве исследований и мета-анализов установлено положительное влияние гормон-заместительной терапии на здоровье кости, в некоторых исследованиях, а особенно в HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) не было обнаружено снижения частоты переломов у женщин, получавших похожие схемы гормональной заместительной терапии [25, 28, 29].
Несмотря на повышение минеральной плотности кости и снижение частоты переломов, ассоциированные проблемы не позволяют рассматривать эстроген как средство лечения остеопороза первой линии. У женщин, получавших терапию эстрогенами, не изменялась частота сердечно-сосудистых катастроф, однако был зарегистрирован более высокий риск инсультов и тромбозов глубоких вен [27,29,30]. Помимо этого, эстроген вместе с прогестином повышают риск рака молочной железы, деменции и желчно-каменной болезни [27,29,31]. Риск этих проблем значительно перекрывает пользу эстрогена и эстрогена вместе с прогестином с точки зрения остеопороза. Это утверждение следует считать верным даже для тех женщин, у которых имеется высокий риск остеопорозного перелома [26]. Недостаточная безопасность гормон-заместительной терапии ограничивает применение этого метода. Однако, у

[Sereda Andrey]

женщин, получающих краткосрочную гормональную заместительную терапию по поводу симптомов менопаузы, имеют место и другие положительные результаты, помимо влияния на качество кости. Таким образом, направление пациентки к врачу общей практики или к гинекологу является наиболее безопасным выходом в тех случаях, когда планируется гормон-заместительная терапия.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.
Препараты данной группы связываются с эстрогеновыми рецепторами, при этом в некоторых тканях они действуют как агонисты, а в других - как антагонисты эстрогеновых рецепторов. Среди всех модуляторов эстрогеновых рецепторов, одобренных в настоящее время для клинического применения, только ралоксифен показал себя эффективным для профилактики и лечения остеопороза [32]. Действие ралоксифена на кость хорошо изучено. Было доказано, что ралоксифен повышает минеральную плотность кости в поясничном отделе позвоночника и в шейке бедренной кости на 2-3% и умеренно снижает концентрации маркеров костного распада (от 30 до 40% - уровни, сравнимые с таковыми у пременопаузальных женщин), что соответствует антирезорбтивному действию на костную ткань [33-35]. Другим, гораздо более важным фактом является то, что ралоксифен снижает риск вертебральных переломов [34, 35]. Однако, снижение риска всех переломов было статистически незначимым [34-36]. Снижение частоты переломов в результате приема ралоксифена оказывается большим, чем можно было бы ожидать с точки зрения умеренного повышения минеральной плотности кости. Таким образом, можно предположить, что ралоксифен так же положительно влияет и на другие компоненты качества кости [34].
В результате селективного антагонистического действия ралоксифена на эстрогеновые рецепторы молочной железы у женщин наблюдается снижение частоты всех типов рака молочной железы на 62% (снижение риска инвазивного рака на 72%, инвазивного эстроген рецептор-позитивного рака на 84%) [28]. При этом не отмечается повышения частоты рака эндометрия. Риск тромбоза глубоких вен возрастает в три раза, что сравнимо с риском при заместительной гормональной терапии. Применение ралоксифена приводит к повышению частоты симптомов сердечнососудистых заболеваний и может повышать риск инсультов [34, 37]. Клиницистам при планировании терапии остеопороза следует взвешивать пользу ралоксифена по снижению частоты вертебральных переломов и инвазивного рака молочной железы и его вред, выражающийся в повышении частоты венозных тромбозов и инсультов.
Еще один селективный модулятор эстрогеновых рецепторов – тамоксифен, показавший себя эффективным для профилактики и лечения рака молочной железы, также снижет риск вертебральных переломов примерно в той же степени, что и ралоксифен [38-40]. Однако, ему свойственен гораздо больший по сравнению с ралоксифеном риск тромбоэмболий и рака эндометрия, что значительно ограничивает его применение для лечения постменопаузального остеопороза [32, 38-40].

Бисфосфонаты.
Антирезорбтивные препараты – бисфосфонаты, в настоящее время являются краеугольным камнем в терапии и профилактике остеопороза. Эти азот-содержащие вещества связываются с поверхностью кости, за счет чего обеспечивается их действие на реабсорбирующие остеокласты, выражающееся в снижении остеокластной активности и продолжительности их жизни. Лечение бисфосфонатами приводит к уменьшению резорбции кости и улучшает трабекулярную структуру. В результате этого имеет место повышение механической прочности кости, а риск перелома снижается. Существуют как пероральные, так и внутривенные формы бисфосфонатов.
В настоящее время в США FDA одобрено четыре представителя бисфосфонатов для лечения остеопороза: алендроновая (Fosamax), ризендроновая (Actonel), ибандроновая

[j_polyakova]

Уважаемый Sereda Andrey!
Спасибо за проделанную Вами работу и просвещение посетителей сайта по проблемам остеопороза.
После опубликования Вами данных по лекарственным препаратам прошло достаточно времени, изменились показания для назначения кальцитонина.
Решение Комитета по лекарственным препаратам (CHMP) Европейского Медицинского Агентства (ЕМА) относительно проведенного Органами здравоохранения ЕС анализа соотношения пользы и риска, связанных с применением кальцитонина.
Цель уведомления
Это уведомление касается продолжающейся в Европейском Союзе регуляторной процедуры по оценке соотношения пользы и риска, связанных с применением препаратов, содержащих кальцитонин. Данная оценка начата в связи с появлением предположения о возможности развития злокачественных новообразований на фоне приема кальцитонина .
20 июля 2012 года Комитет по лекарственным препаратам для человека (CHMP) при Европейском медицинском агентстве (EMA) объявил о завершении анализа имеющихся данных (оценка пользы и риска), связанных с применением препаратов, содержащих кальцитонин. Комитет по лекарственным препаратам для человека (CHMP) пришел к выводу, что применение препаратов, содержащих кальцитонин, в течение длительного времени связано с небольшим увеличением риска развития злокачественных новообразований.
Комитет по лекарственным препаратам для человека (CHMP) EMA рекомендовал врачам более не назначать кальцитонин-содержащие препараты в форме назального спрея для лечения остеопороза (хронического заболевания, требующего длительного лечения), поскольку польза от его применения по этому показанию не перевешивает риск. Поскольку назальный спрей в ЕС применяют только при остеопорозе, Комитет по лекарственным препаратам для человека (CHMP) рекомендовал больше не выпускать эту лекарственную форму в ЕС.

Комитет по лекарственным препаратам для человека (CHMP) рекомендовал при применении кальцитонина по показаниям: болезнь Педжета, паранеопластическая гиперкальциемия, профилактика острой потери костной ткани, назначать препарат в течение минимально возможного времени и в минимальной эффективной дозе (за исключением особых обстоятельств, встречающихся при болезни Педжета).
Рекомендации Комитета по лекарственным препаратам для человека (CHMP) основаны на анализе всех имеющихся данных по безопасности и эффективности кальцитонин-содержащих препаратов, в том числе новом метаанализе данных 20 клинических исследований, проведенных компанией Новартис, а также на анализе дорегистрационных или пост-регистрационных данных. Данный анализ был проведен после получения в двух клинических исследованиях предварительных данных по безопасности, указывающих на увеличение риска развития рака простаты на фоне применения экспериментальной лекарственной формы кальцитонина лосося, предназначенной для приема внутрь.
Принимая во внимание результаты вышеупомянутого метаанализа, компания Новартис 24-июля-2012 года предоставит в Министерство здравоохранения и социального развития РФ пересмотренную с учетом решения EMA Инструкцию по медицинскому применению препарата Миакальцик® (кальцитонин), зарегистрированного в лекарственных формах назальный спрей дозированный и раствор для инъекций. Предлагаемые изменения в инструкции по медицинскому применению включают удаление из рекомендуемых показаний – остеопороз и рекомендацию для врачей по другим показаниям назначать кальцитонин на минимально короткий срок. Данные изменения направлены на снижение потенциального риска, связанного с приемом препарата.
По решению CHMP Миакальцик больше не рекомендуется к применению по показанию остеопороз.

Официальное уведомление и ссылку на решение CHMP можно найти на сайте:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[DrTatyana]

А у меня не скачивается

[Korzun]

Я бы, на усмотрение модераторов раздела, прикрутил бы к теме https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=72471 (Остеопороз для чайников):
FRAX Инструмент оценки риска перелома
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]