Тромболизис и варфарин

[Kosolapov]

Cитуация такая. У больного искусственный аортальный клапан. Принимает варфарин 7,5 мг/с. МНО неделю назад 2,2. Поступает с типичными ангинозными болями давностью 3 часа. На ЭКГ – стадия субэпикардиального повреждения по нижней стенке. Как быть с тромболизисом? Стрептокиназа или актилизе? Гепарин после актилизе показан или нет?

[Dr.Vad]

Уважаемый Юрий Андреевич!

По Вашему вопросу немного инфо:

Although there has been no controlled study on the interaction between oral anticoagulants and thrombolytic agents, patients with myocardial infarction who were taking an oral anticoagulant before admission seem to be at higher risk for intracranial haemorrhage during thrombolytic therapy.

Из Drug Saf. 2000 Nov;23(5):391-9.
Thrombolytics: drug interactions of clinical significance.
Harder S, Klinkhardt U.

Также в последнем гайдлайне:

Contraindications and Cautions for Fibrinolysis Use in ST-Elevation Myocardial Infarction
Relative contraindications
*Current use of anticoagulants: the higher the INR, the higher the risk of bleeding

Смысл в назначении гепарина также отсутствует - гипокоагуляция у пациента уже имеется - разве что аспирин или клопи?

[Kosolapov]

Противопоказание относительное. Риск кровотечения выше. Но, что делать с больным? Ведь время на принятие решения ограничено. Не думаю, что и интервенционные хирурги захотят такого больного.

[beldmit]

Я полагаю,что в этой ситуации предпочтительным тромболитиком является стрептокиназа,а не ТАП.1.Стрептокиназу можно использовать без гепарина,в то время как введениеТАП без гепарина не изучено.2.Риск развития внутримозговых кровоизлияний при использовании стрептокиназы меньше.
Попутно вопрос:если бы в этой ситуации проводилась первичная пластика,являлось ли показанным введение гепарина и Рео-про или,скажем,нагрузочной дозы плавикса в 600 мг?

[Gilarov]

Инфаркт нижний, тогда скорее стрептокиназа. Варфарин отменить, назначив, скажем, фраксипарин по 0,3 2 р/день. Не претендую на абсолютное знание, просто так кажется правильным.

[Kosolapov]

А какой ход мыслей? Почему так решили?

[Korzun]

Я бы ни тромболизис не делал, ни гепарин не вводил. Риск осложнений выше, чем ожидаемая польза.
А вот коронарографию с баллонной ангиопластикой и стентированием рассмотрел, как реальный выход.

[beldmit]

Уважаемый Михаил Юрьевич.
После отмены варфарин еще дня три будет работать,так что его отменой Вы пациента не обезопасите.Может быть,кто-то на форуме имеет собственный опыт решения таких коллизий?