Рак легких. Помощь в подборе обезболивающих

[AnthonyA]

Необходима консультация и помощь в подборе обезболивающих средств.

Женщина, возраст 40 лет, вес 58, рост 160

1. Точная информация по диагнозу (как доказан, как лечили).

1. C-r corporis uteri gr. 3 после комплексного лечения в 1999г.
1999г. – экстирпация матки с придатками + ДЛТ + ПХТ

2. Центральный c-r левого легкого cT2N1M1 4 ст. 4 кл.гр. с mts в правое легкое. Левосторонний mts плеврит.
Флюорография выявила 50% затемнение левого легкого, рентген подтвердил затемнение.
Проведена пункция плевральной полости, бронхоскопия, анализ на гистологию.
Лечение:
2010г. – курс ХТ. 1 и 2 цикл: кемоплат 80 мг, циклофосфан 1000 мг, 3 цикл: кемоплат 80 мг, 4 цикл: кемоплат 80 мг, фитозид 600 мг.
2011г. - курс препарата Иресса (гефитиниб) по 250 мг 1 раз в день на протяжении 7 месяцев.
С учетом отрицательной динамики рекомендовано симптоматическая терапия по м/ж, применение препаратов гр.А при выраженном болевом синдроме.

2. Все последние методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).
Общий анализ крови
Гемоглобин 134, эритроциты 4.20, гематокрит 38.20, MCV 91, MCH 31.90, MCHC 35.10, RDW 13.70, WBC 8.18, PLT 376, MPV 8.80, PCT 0.33
СОЭ 23
Лейкоцитарная формула: лимфоциты 24.70%, моноциты 10.50%, нейтрофилы 64.30%, базофилы 0.40%, эозинофилы 1.00%

УЗИ
Печень расположена обычно, форма обычная, контуры ровные. Размеры: по срединоключичной линии левая доля 4,9 см; по срединной линии правая доля 9,0 см. Эхогенность паренхимы: повышена, эхоструктура паренхимы: однородная. Очаговой патологии нет.
Желчный пузырь расположен обычно, стенки не утолщены 2 мм, конкрементов нет. Общий желчный и долевые протоки не расширены. Холедох 0.6 см, свободен.
Поджелудочная железа расположена обычно, форма обычная, контуры ровные. Размеры: головка 2,5 см, тело 1,1 см, хвост 2,4 см. Вирсунгов проток не расширен. Эхогенность повышена, эхоструктура однородная.
Селезенка смещена к низу, 10.7х5.4 см, контуры ровные, эхогенность обычная, эхоструктура однородная.
В левой плевральной полости свободная жидкость, объемом более 1 л, справа выпота нет.
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Заключение: диффузные изменения печени, хр.панкреатит, …торакс слева.

КТ органов грудной полости
В корне левого легкого определяется ранее описанное образование в проекции верхнедолевого бронха, размеры его 64х50.5мм (были 55х44мм). В левой плевральной полости определяется большое кол-во свободной жидкости, толщиной до 8.5см (было 4.5 см)
В правом легком сохраняются ранее описанные образования: в S1 имеет размеры 11.8мм (без динамики). В S6 ранее описанное образование 25х23мм (было 20х18мм). Размеры определялись в мягкотканном окне.
Прочих динамических изменений не выявлено.

ЭКГ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

3. Сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.
В сознании, активность в пределах квартиры, иногда выходит на улицу. Аллергических реакций нет. Давление 100/60, пульс 80.

4. Где болит, куда отдает? Характер боли (давит, ноет, жжёт или др.).
Сильная боль появилась во время последней пункции плевральной полости. После пункции она перешла в постоянную. Боль с левой стороны под лопаткой, отдает в левую сторону груди, подмышку, левую часть шеи. Характер боли – давящая, ноящая.

5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.
Небольшая одышка. Была отечность, она снята приемом диуретиков.

6. Название обезболивающего препарата, его разовая дозировка, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
Кетонал (в таблетках) по 100 мг 3 раза в сутки по схеме 7-15-23. Уменьшает боль на 80% на 6-7 часов после приема.

7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?
Верошпирон по 100 мг 1 раз в день

8. Место проживания
Россия, г.Самара

Прием кетонала в течение месяца довольно эффективно (на 80-90% на 6-7 часов) снимал болевые ощущения. В последнее время появилась нестабильность в действии препарата: иногда снимает на 5 часов, иногда менее, чем на 80%.
Что можно рекомендовать или действие препарата пока достаточно эффективно при данном состоянии?

[vmark]

1. Нет биохимического анализа крови. Показатели калия и натрия.
2. Сопутствующие заболевания (язвенная болезнь желудка, диабет или др.).
3. Цвет и количество удалённой жидкости.
4. Одышка мешает или нет? В покое или при нагрузке?
5. Нужно попробовать трамал по 50мг по часам 7-15-23. Кетонал пока отмените. Напишите об эффекте. Я бы ещё добавил дексаметазон 4мг (1мл) внутримышечно утром ежедневно.
6. Верошпирон принимает утром?

[AnthonyA]

В первую очередь, исправлю ошибку в своем первом посте: женщина, 70 лет. Прошу прощения.

По порядку:
1. Биохимический анализ крови: калий 4.77, натрий 137.10
2. Сопутствующих заболеваний нет.
3. Цвет и количество удалённой жидкости: бордово-коричневая, 1.2-1.3 л.
4. Одышка практически не мешает. Проявляется при нагрузке.
5. Перешли на трамал по 50мг по часам 7-15-23. Кетонал отменили. После первых суток особого улучшения по сравнению с кетоналом нет. Боль снимает пока на том же уровне. Появилась сонливость, слабость.
Дексаметазон начнем делать со следующего дня.
6. Верошпирон принимает в 11 часов дня.

Дополнения: скорость наполнения жидкости в легком снизилась. Последние 2 пункции делали с периодичностью в 2 недели. Сейчас прошел месяц, сегодня сделали рентген - надо будет делать пункцию на следующей неделе.
Начался запор, уже второй день.

[AnthonyA]

Еще один вопрос. В поликлинике при получении трамала, сразу выписали и выдали дексаметазон в таблетках по 0.5 мг (в такой форме выпуска он для нас бесплатно). Можно использовать его? Или все-таки инъекции?

[AnthonyA]

По состоянию на 10.01:

Принимаем трамал по 100мг (50мг снимало боль неудовлетворительно) по часам 7-15-23 и дексаметазон 4мг (1мл) внутримышечно утром.
В общем, состояние удовлетворительное.

В последнюю пункцию откачали меньше 1 литра, жидкость светлого цвета, пульмонолог ожидал худшего состояния. Но сильная боль во время пункции не дала полностью завершить операцию.

Накопившиеся вопросы:

1. Можно ли инъекции дексаметазона заменить приемом таблеток? Если нет, то можно ли сделать перерыв между инъекциями?
2. Под каким обезболивающим проводить дальнейшие пункции? Может сделать за час-полтора инъекцию трамала?

[vmark]

1. Нужен весь биохимический анализ крови. Его показатели должны иметь единицы измерения или референсные значения.
2. Дексаметазон предпочтительнее в уколах.
3. Трамал лучше делать минут за 20-30 до пункции. Но это не гарантирует, что боль не понявится во время удаления жидкости. Это острая боль, поэтому её и необходимо лечить как острую. Т.е. при появлении боли дополнительно вводить трамал или кетонал.
4. Верошпирон достаточно 50мг утром.

[AnthonyA]

В нашей лаборатории Ситилаб биохимический анализ крови имеет около 100 показателей. Как Вы просили, мы сделали анализ на калий и натрий.
Вот результат с единицами измерения:
Калий 4.77 ммоль/л (референтные значения 3.4 - 5.1)
Кальций общий 2,51 ммоль/л (2.2 - 2.65)
Натрий 137.1 ммоль/л (136 - 146)
Хлор 99.9 ммоль/л (98 - 106)

Какие еще показатели нужны?

[vmark]

1. Что сейчас с болью и одышкой?
2. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, общ. билирубин).

[AnthonyA]

1. Одышка беспокоит после физической нагрузки. В спокойном состоянии практически нет.
Боль перешла в постоянную, т.е. сказать, как раньше, что после приема таблетки боль отпускает, нельзя. Соответственно трудно определить, насколько снимается боль. Пока принимаем трамал по 100мг по часам, боль переносится удовлетворительно.
Общее состояние усугубилось начавшимся бронхитом после ОРВИ, кашель, трудно отходит мокрота.

2. По биохимии понял, спасибо. Сделаем в ближайшие дни.

[vmark]

1. Постарайтесь уточнить. На фоне исходной боли, которая была 100%, на сколько % боль уменьшилась? И на сколько времени происходит уменьшение боли на этот максимальный %?
2. Как доказан бронхит?

[AnthonyA]

1. Трудно сказать.. Уменьшение примерно на 70% и остается на этом же уровне постоянно с небольшими изменениями. В данный момент основные жалобы даже не на боль, а на общее состояние: сильная слабость, потеря аппетита.
2. Бронхит не доказан, предположение. Среди домашних была ОРВИ, у мамы сначала были те же симптомы, потом начался кашель с густой мокротой.

[vmark]

1. Достаточно хороший эффект. Пока ничего в обезболивании менять не нужно.
2. Хорошо бы уточнить (рентген например).

[AnthonyA]

1. Сделали биохимический анализ крови:
Общий белок 62.1 г/л (референтные значения 64-83)
Билирубин общий 16.62 мкмоль/л (8.5-20.5)
Мочевина 5.48 ммоль/л (2.9-7.5)
Креатинин 102.6 мкмоль/л (53-97)
2. Рентген для уточнения бронхита нам доехать и сделать проблематично в связи с общим состоянием. Субъективно мокроты стало меньше.
3. В конце прошлой недели сделали пункцию, количество жидкости чуть более литра, светлая, обошлось без острой боли.
Текущее обезболивание пока без изменений.

[vmark]

Что с одышкой?

[AnthonyA]

С одышкой после пункции лучше. Беспокоит только после физической нагрузки. В спокойном состоянии нет.