Лечение гемангиом

[Kalachev_AA]

Начало здесь:
http://forums.rusmedserv.com/showthr...95#post1246895

Имеет место целый ряд исследований успешного использования чрескожной лазерной коагуляции лазерами (970 нм, 810 нм), а также IPL аппаратами ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ).

[Iluhin]

Некоторое время назад я сделал для себя небольшой обзор по показавшимся мне наиболее интересным публикациям касательно лечения гемангиом с применением лазеров. В данном случае я использовал только полнотекстовые статьи (если нужно — могу скинуть). Я не претендую на полноценный анализ имеющихся в Медлайне данных по этому вопросу, но представление о роли лазеров в лечении гемангиом детей, как мне кажется, этот обзорчик дает. Кажется, хотел его в каком-то споре использовать, да так и не стал, а сейчас кажется это вполне уместным.


Guidelines of care for cutaneous haemangiomas.
Chan YC, Giam YC. Ann Acad Med Singapore. 2005 Jan;34(1):117-23.
Рассматривается применение лазеров в терапии второй линии. Предлагается применение импульсных лазеров на красителе с ламповой накачкой (Flashlamp Pulsed Dye Laser — это лазер на красителе, желтый, насколько я знаю).

Due to the limited depth of penetration (about 1.2 mm), this laser is more effective for thin superficial haemangiomas than those with a deep component. It can improve residual telangiectasia after involution and may be effective in treating ulcerated haemangiomas. Multiple treatment sessions at 2- to 4-week intervals are required to achieve significant improvement. In our experience, adverse effects of the pulse-dye laser with an incorporated dynamic cooling device include a bruise-like appearance for up to 2 weeks and dyspigmentation; blistering and scarring are uncommon in skilled hands.

Guidelines of care for hemangiomas of infancy.
American Academy of Dermatology Guidelines/Outcomes Committee. Frieden IJ, Eichenfield LF, Esterly NB, Geronemus R, Mallory SB. J Am Acad Dermatol. 1997 Oct;37(4):631-7.

В разделе хирургического лечения гемангиом «малого риска»

Surgical
1. Flash-lamp pumped pulsed dye laser
2. Other lasers and light sources may be useful in selected cases; however, current lasers other than the flash-lamp pumped pulse dye laser have a greater risk of permanent hypopigmen- tation and scarring. With the exception of the argon laser, information in the medical litera- ture regarding the use of other lasers for treating hemangiomas is sparse.

Hemangiomas: evaluation and treatment.
Dinehart SM, Kincannon J, Geronemus R. Dermatol Surg. 2001 May;27(5):475-85.
Отличный обзор от специалистов из: Departments of Dermatology and Pediatrics, University of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, Arkansas, and Laser and Skin Surgery Center of New York.
Как всегда, ставка на естественную инфолюцию гемангиомы, лазер предлагается опционально для лечения осложненных гемангиом (с изъязвлениями), а так же для поверхностных и относительно глубоких гемангиом в фазу пролиферации или, напротив, в фазу инволюции. Но особую любовь, похоже, авторы испытывают к устранению остаточных телеангиоэктазов после естественной инволюции гемангиомы (показательный пример с фото девочки 12 лет с устранением ТАЭ лобной области).

Немецкий гайд по детским гемангиомам (название дано по PubMed).
Hemangiomas in infancy and childhood.
S 2k Guideline of the German Society of Dermatology with the working group Pediatric Dermatology together with the German Society for Pediatric Surgery and the German Society for Pediatric Medicine. Grantzow R, Schmittenbecher P, Cremer H, Hoger P, Rossler J, Hamm H, Hohenleutner U. J Dtsch Dermatol Ges. 2008 Apr;6(4):324-9. Epub 2008 Feb 25.

Laser therapy The use of the flashlamp-pumped pulse dye laser (FPDL) or intense pulsed light (IPL) therapy is indicated for flat lesions.

Тот же лазер и технология импульсной фототерапии для плоских гемангиом

Hemangiomas of infancy.
Bruckner AL, Frieden IJ. J Am Acad Dermatol. 2003 Apr;48(4):477-93; quiz 494-6. Review.
Тот же лазер на красителях, и только для изъязвленных гемангиом.

[Iluhin]

Систематический обзор по гемангиомам
(Pediatr Dermatol. 2008 Mar-Apr;25(2):168-73. Infantile hemangiomas: how common are they? A systematic review of the medical literature. Kilcline C, Frieden IJ.)
выявил лишь одно РКИ по лазеру гемангиом: Batta K, Goodyear HM, Moss C et al. Randomised controlled study of early pulsed dye laser treatment of uncomplicated childhood haemangiomas: results of a 1-year analysis. Lancet 2002;360:521–527.
Что мы видим из абстракта?
Гемангиомы с формированием на сроке 1 — 14 недель после рождения. 60 детей группа лечения, 61 — контроль (без лечения). Наблюдение в течение года, не выбыл никто. Число детей, у которых гемангиома полностью ушла, или сохранились незначительные остаточные явления, не имело статистических отличий в обеих группах. Однако частота осложнений — атрофия кожи или гиперпигментации — оказалась существенно выше в группе лечения. Оценки родителей сходны между группами и в сравнении с независимой родительской группой.

INTRODUCTION: The role of pulsed dye lasers (PDL) in the treatment of childhood haemangiomas is controversial. Our aim was to compare treatment with PDL with a wait-and-see policy. METHODS: We did a prospective, randomised controlled trial in which we enrolled 121 infants aged 1-14 weeks with early haemangiomas. We assigned infants to PDL treatment (n=60) or observation (n=61), and followed them up to age 1 year. The main outcome measures assessed were proportion of lesions completely clear or with minimum residual signs, adverse reactions, including pigmentary disturbance and skin atrophy, complications such as ulceration and infection, proportion of children whose parents considered the haemangioma a problem, characteristics of the haemangioma, and an independent assessment of the haemangioma problem by a panel of five parents. Analysis was by intention to treat. FINDINGS: All infants completed the study. The number of children whose lesions showed complete clearance or minimum residual signs at 1 year was not significantly different in the PDL treated and observation groups (25, 42%, vs 27, 44%; p=0.92). However, PDL treated infants were more likely to have skin atrophy (17, 28%, vs 5, 8%; p=0.008) and hypopigmentation (27, 45%, vs 9, 15%; p=0.001). The frequency of complications was similar between groups. The only objective measure of resolution that improved with PDL treatment was haemangioma redness. The number of children whose parents considered the haemangioma to be a problem at 1 year did not differ much between groups (11 of 60, 18%, vs 9 of 61, 15%; p=0.78). The independent parent panel validated this result. INTERPRETATION: PDL treatment in uncomplicated haemangiomas is no better than a wait-and-see policy.

Update on hemangiomas and vascular malformations of the head and neck.
Eivazi B, Ardelean M, Baumler W, Berlien HP, Cremer H, Elluru R, Koltai P, Olofsson J, Richter G, Schick B, Werner JA. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009 Feb;266(2):187-97. Epub 2008 Dec 4. Review.
Расшифрованы особенности применения лазеров различных длин волн в клинической практике (ИМХО, весьма интересно):

Depending on the size of the vessels, di erent lasers and vessels parameters are predicted and are already used clinically. Small vessels (less than 20m in diameter) are usually spared from destruction in all kinds of laser treatment. This is caused by an insu cient temperature increase inside the vessels due to the small number of light-absorbing red cells (hemoglobin). For vessel diameters ranging from 20 to 200m, visible laser light is applied using frequency-doubled Nd:YAG Laser (532 nm) or FPDL (580–600 nm). The light penetrates the tissue up to 1.5 mm and can coagulate these vessels using pulse durations of 0.5–20 ms. The application of these laser systems yields a reasonable outcome for the treatment of vascular lesion such as PWS, facial teleangiectasia, or hemangioma. Laser light at 400 nm (highest absorption of hemoglobin) is not used in clinical practice, since the penetration of light in this spectral range is limited to less than 0.5 mm. For the treatment of large vessels (0.2–2 mm), near infrared laser light (pulse duration 10–100 ms) is used in clinical practice. Here, the low absorption of infrared light in hemoglobin is compensated by the higher amount of red cells as compared to the small vessels. Because of the large diameter of such vessels and the high absorption coe cient, laser light in the visible spectral range (500–650 nm) would not penetrate the entire vessel leading to incomplete vessel coagulation. Therefore, lasers are used emitting infrared radiation like Nd:YAG laser (1,064 nm) [13]. At this wavelength, light is penetrating the vessel on the one hand, and a Insufficient amount of energy is absorbed by the high number of red cells inside the vessel on the other hand. Consequently, the entire vessel can be destroyed, even in deeper areas of the tissue, since the infrared light is penetrating much deeper as compared to the visible light.

J Am Acad Dermatol. 2008 Feb;58(2):261-85.
Laser treatment of pediatric vascular lesions: Port wine stains and hemangiomas.
Stier MF, Glick SA, Hirsch RJ.
Очень подробный обзор по применению лазера в лечении винных пятен и гемангиом у детей (включает и упомянутое РКИ).
Вывод:

Overall, the literature re?ects that laser treatment is safe and effective therapy for PWSs.However, laser treatment of hemangiomas remains controversial, as superficial involuting and ulcerating hemangiomas seem to benefit from laser treatment, but lesions involving deeper components do not.

Dermatol Clin. 2005 Oct;23(4):745-55.
Laser treatment of vascular lesions.
Schmults CD.
Все то же самое. Нет данных о том, что лазер меняет естественную эволюцию гемангиомы. Применяется при изъязвлениях и т. п.

Cutis. 2008 Apr;81(4):315-22.
Management of cutaneous hemangiomas in pediatric patients.
Musumeci ML, Schlecht K, Perrotta R, Schwartz RA, Micali G.
Терапия первой линии — стероиды:

First-Line Therapy—First-line therapies for CHs include topical, intralesional, and systemic corticosteroids. Topical corticosteroids can be used for low-risk CHs and are efficacious and relativelysafe if used cautiously under medical supervision. The patient should be warned of adverse reactions such as cutaneous atrophy and striae.

Вторая линия:

Second-line therapies include interferon alfa-2a and -2b, laser therapy,
and surgical therapy.

It is still unknown, however, if treating uncomplicated CHs with FPDL is more effective than a conservative approach.

При этом лазеры на красителях продолжают рулить:
Because more complications and greater pain levels are associated with IPL use, FPDL is still the preferred method of treatment for initial superficial CHs.

Итог, как я его понимаю:
1. Лазеры применяются для устранения плоских гемангиом, для лечения осложненных гемангиом и для устранения резидуальных телеангиоэктазов.
Далее касательно неосложненных поверхностных гемангиом :
2. В любом случае отдается предпочтение выжидательной тактике (естественной эволюции гемангиомы) или применению стероидов.
3. Нет достоверных данных, что в терапевтических режимах применение лазеров ускоряет инволюцию гемангиом и улучшает косметический результат.
4. Предпочтительными системами на сегодняшний день остаются лазеры на красителях с ламповой накачкой с длиной волны 500 — 600 нм. (Я в Питере о таких не знаю, про Москву и Рассею не скажу).
Как-то так, наверное. Так что, будем жечь детей лазером?

[Iluhin]

Имеет место целый ряд исследований успешного использования чрескожной лазерной коагуляции лазерами (970 нм, 810 нм), а также IPL аппаратами ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ).

Публикаций немало, это точно. Но, к примеру, приведенное Вами исследование ну ничего не говорит об эффективности использованного лечения. Исследование несравнительное, начали в возрасте (в среднем) 6 мес, 4 -5 процедур с интервалом в 4 недели (то есть, по меньшей мере еще 4 месяца, а оценка результата проведена через 3 месяца после последнего сеанса. Как можно различить эффекты от лазера и естественный спонтанный регресс гемангиом?