апластическая анемия

[assya]

Добрый день!
Помогите,пож-ста, советом или подскажите,куда можно обратиться за помощью!!!!! Ситуация следующая:
Мой дядя заболел апластической анемией, был остеомелит груди, проведено всего 3 операции, в течение которых выкачан гной 15, 10 мл. Недавно был вскрыт тазобедренный сустав, было тоже накопление гноя. В настоящее время он испытывает адские боли в мышцах, в колене, в паховой области. У него артрит тазобедренных суставов. При лечении применялись гормоны, но сейчас их отменили.
Прошу Вас, подскажите пож-ста, как можно избавить человека от этих болей, какими медикаментами, врачи не могут понять в чем причина этих болей.
Очень надеюсь на Ваш скорый ответ!!!!!!!!
S O S !!!!!!!!!!

[Dr.Vad]

Уважаемая assya!

Kakoe лечение получал дядя для курации/поддержания апластической анемии и гормоны в какой дозе? На какой месяц лечения развился остеомиелит, какой возбудитель инфекции, какое противоинфекционное лечение проводилось (препарат, доза, длительность?). Как отменяли гормоны: постепенно лил резко? как с этом связано возникновение болей? Все же боли больше мышечные или суставные/костные?
Для купирования болей вообще существуют:
нестероидные противовоспалительные пр-ты,
анальгетики центрального действия (опиаты и опиоидоподобные),
комбинация нейротропных пр-тов,
гормоны/бифосфонаты (при "костных" болях).
Практически все пр-ты должны назначаться врачем или их назначение согласовываться с лечащим врачем из-за возможного негативного влияния на функцию костного мозга.

[assya]

Спасибо за внимание к моему вопросу.
Описываю лечение.
апластическую анемию в июне месяце лечили атгамом (5 дней),хотели перейти на циклоспорин,но его не вводили. Получили осложнение-стафилококковый сепсис, развился остомелит грудины, медиаспинит. Проведено 3 операции, все раны на груди купировались, но подобные гнойные выражения появились на тазобедренном суставе. Дважды назначались большие дозы преднизолона (24-25 таблеток), гормонотерапия закончилась 20 сентября. Боли усилились, в ноге стреляющая боль. Постоянно держится температура 37,4 - 37,8 поднимается и до 38. с 6 октября дядя находится в больнице, было проведено еще 3 операции (выкачано 15 мл гноя, в вертлужной впадине - 5мл), в настоящее время совершенно не может ходить и не дает прикоснуться к ноге. Врачи считают,что развился артрит тазобедренного сустава. Боли снимают при помощи промидола и тромала, но они малоэффективны.
Анализ крови: гемаглобин-98,ретроцитов - 2,8;лейкоциты-6,6;
тромбоциты-68;соя-73.
Дополнительно дядя принимает травы, специальный состав. 10 октября была проведена заместительная терапия, перелиты кровь и тромбомасса.
Помогите, пожалуйста!!
Он очень страдает от этиих болей. Постоянно жалуется на боль в мышцах и на то,что кости ноют.

[Dr.Vad]

Уважаемая Ассая!

Не отметил никаких намеков на проводимое антибактериальное лечение, похоже у Вашего дяди генерализация инфекции с отсевами (а-ля сеоптикопиемия) на фоне иммунокомпрометированного состояния.
По этому поводу могу рекомендовать Вам приобрести ципрофлоксацин (желательно только не бывшего СНГ/Ross.-производства) и назначить дяде по 0,5 2 раза в сутки (ч/з 12 ч). По идее его концентрации будет достаточно, что бы справиться со любым видом чувствительного стафилококка, да и к тому же данный препарат может быть эффективным для замедления прогрессирования КМ дисплазий. Лечение нужно проводить длительно, несколько месяцев что бы был заметен результат. К то му же неплохо бы добавить пентоксифиллин (агапурин-ретард, флекситал, арбифлекс): лучше начать с меньших доз 200-400 мг 2-3 раза в сутки и затем довести до максимально переносимой (или 600-800 мг 3 раза в сутки), так же длительный прием.

Думаю, если вышеуказанное лечение будет эффективным, то интенсивность болей должна уменьшиться. Лучше, чем те анальгетики, что уже дают, пока не придумали. Стоит обсудить с врачем о назначении карбамазепина или амитриптилина (или их комбинации в малых дозах) как адьювантное к нынешним обезболивающим, что позволяет снизить интенсивность боли и потребность в промедоле/трамале. То же касается преимущественных (мелоксикам) или селективных (рофекоксиб) ингибиторов циклооксигеназы.

[terro]

Dr. Vad
коллега! Вас не озадачил ан. крови больтного апластической анемией(цитирую:гемаглобин-98,ретроцитов - 2,8;лейкоциты-6,6;
тромбоциты-68;соя-73. ) Вылечили чтоли только АТГ и преднизолоном и как быстро у меня возник вопрос а вообще он болел то?
Что до теперешнего состояния то целиком и полностью поддерживаю Вашу мысль насчет септикопиемии хочу только добавить что возможно у пациента после стероидов развился сначала асептический некроз головки а потом присоеденилась инфекция.
Что касается трапии то мне кажется что назначение одного антибиотика в этом случае недостаточно или надо сделать хороший посев , кроме того доза ципрофлоксацина 1000мг в сутки р.о. (соответствует533 мг в/в) мне кажется слишком маленькой для этого случая.

[Dr.Vad]

Уважаемый Теrrо!

Не буду вдаваться в подробности постановки диагноза, доверяю коллегам, инициировавшим лечение, тк Вы понимаете по данным отрывкам непонятно какой давности анализа (и какое время спустя от трансфузий он был сделан); вообще данные показатели теоретически возможны при вариантах гипоплазии/дисплазии после недавней трансфузии эр/тромбомассы, также число лейкоцитов (за счет каких клеток?),согласитесь, не характерно для физиологич. реакции организма на септич. процесс.

Руководствовался я наверное Вам известной публикацией Raza et al., где он применял успешно в опред. пусть небольшом % случаев с МДС комбинацию 1 г ципро + 2,4 трентала +/- дексаметазон. Далее после назначения 0,5 ципро каждые 12 ч Steady State - 2,97 µg/ml, в то время как для большинства чувствительных стафилококков (не MRSA) MИK 90 в µg/ml:

Staphylococcus aureus 0,62
- epidermidis 0,35
- saprophyticus 0,47
- haemolyticus 0,35
- hominis 0,33

Конечно, лучше всего посев с опред. АБ-чувствительности и бактерицидной концентрации, но не знаю возможностей уважаемой Ассаи, думаете, от хорошей жизни она стала обращаться в интернет за советом? Свой совет рассматриваю скорее из числа "не навреди, если не в состоянии помочь", а Вы как считаете?

[assya]

Апластическая анемия, тяжелое течение, декомпенсация. Хронический остиомелит грудины - выздоровление. Артрит тазобедренного сустава.

С 26/05/03 находится в стационаре; проведена трепанобиопсия (наличие жировой ткани, отсутствие костного элемента). 18/06 начат курс терапии АТГАМ+пульс терапия самомедзопоном, с последующим переходом на таблетки преднизолона (120 mg / сутки). Были проявления сывороточной болезни, купируемые только пульстерапией. С 02/07 – клиника сепсиса(высев из катетера – стафилококк). Получал массивную а/б терапию
(банкомицин, максипин, ципролет, митронидазол, тазоцин) 22/07 был вскрыт гнойник на грудине, получили 50 mg гноя. Сделали КТ= наличие секвестов на грудине и рукоятке, проведена операция - (а/б тиенам)= 10 дней. Затем отмена а/б= гормоны постепенно доза снимается. С 23/07 по 03/08 температура, затем вновь сохраняется субфебрильная температура 37,3. 20/08/03 консилиум = терапия циклоспорином отложена, в связи с тем, что сформировался хронический остиомелит грудины с наличием секвестров, свинцовая форма. 20/08/03 вновь операция на грудине, секвестроэктомия, вновь гормонотерапия ( тб=165 mg 10 дней метронидазол=температура=постепенное снижение гормонов=поная отмена 20/09/03). Появились боли в паховой областис обеих сторон. Боли в левом бедре, иногда сводило ногу – больше слева. Было такое состояние, когда один раз снимали дозу гормонов = вплоть до хромоты, болела левая нога, особенно по утрам, было тяжело оторвать ногу, т е «синдром прилипшей пятки») = но затем постепенно в течение дня при большой двигательной активности все проходило. Объясняли тем, что это от гормонов
( вымывается кальций). Появились боли в правом луче запястном суставе, умеренный отек = назначен ортофен 5х1 г, появляется с 21/09 субфебрильная температура, по вечерам от 30 до 37,4. Обследован на хламидии, ревматизм, красную волчанку = все анализы отрицательные. С 05/10 боли усилились в левом тазобедренном суставе = сильнейшие боли по передней поверхности бедра = выраженный «симптом прилипшей пятки», который не купируется на трамал, баралгин, флексен; боли при любом положении ноги, не смог ходить. Проведена КТ 07/10, обнаружен очаг в районе верхненаружного квадранта= операция = получен гной 5 mg. Облегчения нет. Боли усилились, через 3 дня = КТ – очаг на внутренней поверхности бедра – ближе к промежности – операция = получен гной 15 mg. Облегчения нет, боли сильнейшие = получает промедол. 27/10 операция на тазобедренном суставе, получает по чувств гентамицин, состояние не улучшается = боли сильнейшие, сохраняется КТ = костная система без паталогии.
Получает ежедневно плазму.
Кровь от 1/11 : Н6=66 г/л, ЭГ=2,2; L=7.2; Tч=103 (тромбоциты)
(конечно получал заместительную терапию по крови – тромбомассса, кровь= перелито
(10-11-12) / х
ВОПРОС : чем вызван болевой синдром?! Как купировать, ведь все гнойники вскрыты по результатам КТ нет больше очагов. Лечение адекватное.
С 03/11 будут лечить а/б ципрофлоксацин. Получен 02/11 результат б/посева из тазобедренного сустава. В настоящее время сохраняется температура 38-39, сильнейшая боль.

[reopoliglucin]

Уважаемые доктора, не покушаясь на Ваши знания позвольте некотрые свои соображения высказть (не большой спец но вдруг...) по поводу АБ: больной получал уже и фторхинолоны (внутригрупповая резистентность появилась?) и ванкомицин (наверно не от хорошей жизи, а точнее от высокой устойчивости микробов, наверняка МРСА за столько мес госпитализации и АБ-терапии имеют место)
Уважаемая assya то что сделали доктора с Вашим родствеником уже показывает их как выскоквалифицированых специалистов, ибо не в каждом месте справятся даже с одной проблемой из Вами перечисленных. Советовать на расстоянии в гнойной хирургии наверно не возможно да и не нужно, просто интересно не будет ли контрольного МРТ (если оно есть конечно)?
С уважением.

[Dr.Vad]

Уважаемая Асся!

Тк на Ваш вопрос ответ можно установить пожалуй лишь путем подбора, то если доктора говорят о "вымывании кальция" и вероятно гормонально-индуцированном остеопорозе, то патогенетическим может стать назначение бифосфонатов 2-3 поколения (аредия, зомета), они же могут и снизить болевой синдром, обсудите возможности их назначения с лечащими докторами.