Задачка для анестезиологов

[Dr. Vadim]

Привет всем!
Кто не в курсе и хочет быть в курсе - прошу обратиться к началу задачи о проведении анестезии на total hip replacement.
Спасибо всем за отзывы! Мне они очень помогли! Провёл сегодня ЭТН этой пациентке. Более опытная сестра установила 2 14G периферических катетера. АД на столе 180/90, не стал "волнить", медленно и печально, дробно и с интервалами начал индукцию (мидазолам, фентанил, кетамин), хорошо раздышал,на сатурации 98% заинтубировал ЭТТ 8,0 без проблем. Алярму PAP выставил на 45. Гипотония таки случилась 80/40 (прединфузия была 2 литра кристаллоидов) но через 3 минуты 115/80 и так почти всю операцию с небольшими колебаниями. Пиковое давление было не выше 32 (28-30) всю операцию. Нашёл Datex с капнографом. ЕТСО2 держал в пределах 38-41. Сатурация тоде была не ниже 95%. ЧД=12, ДО=670-700.
Кровопотеря интраоперационно составила 1 литр. Перелито 3 пакета эритровзвеси в операционной. Когда уходил домой, гемоглобин был 120 при стартовом 125. Протез цементный (ацетабулюс и ножка).
Хирурги порывались пойти на второй протез (билатеральный), но я не пустил: кровопотеря немаленькая, запас крови ограничен (ещё был только 1 пакет эр. взвеси) и риск ТЭЛА очень высокий.
В общем, happy end!

[Dr. Giggles]

Мои поздравления! Т.о. вся проблема была в низком пределе PIP - класс! Желаю Вам быть бдительным!

[papadoctor]

Ок.Допустим больного стабилизировали.Будете катетеризировать??Возможности повторяю есть все ( MuGA, Pet scan etc). Второй вопрос по моему сценарию.Вернемся на пол-гoда назад, когда этот же больной поступил с первым приступом мерцалки - насколько агрессивно Вы бы восстанавливали у него синус.Напомню - мужику 35 лет, ему надо работать и кормить семью и диагноза кардиомиопатии еще нет.Да и конечно Pinot Griggio идет своим чередом

[doctormitya]

Сообщение от papadoctor

...насколько агрессивно Вы бы восстанавливали у него синус...

Уважаемые коллеги!
Прошу прощения, что втискиваюсь в ваш диалог. Раз речь зашла о восстановлении синусового ритма при мерцательной аритмии, подскажите пожалуйста, где можно найти толковое описание показаний и противопоказаний к проведению кардиоверсии при этом нарушении ритма.
Вопрос практический для меня, у нас с кардиологами периодически возникают разные точки зрения.Так сказать To be, or not to be.
Надеюсь на ваше взаимопонимание.
С уважением.

[GOREC]

Раз речь зашла о восстановлении синусового ритма при мерцательной аритмии, подскажите пожалуйста, где можно найти толковое описание показаний и противопоказаний к проведению кардиоверсии при этом нарушении ритма.

Тактика лечения больных с постоянной формой мерцательной аритмии:
современное состояние проблемы
А.Л.Сыркин, А.В.Добровольский ММА им. И.М.Сеченова, consilium-medicum. ТОМ 3, №10,2001 г., с.492-496:
Восстановление синусового ритма абсолютно противопоказано при наличии:
- неорганизованного внутрисердечного тромба (тромбов);
- при сопутствующих онкологических заболеваниях;
- психических расстройствах;
- повторных "нормализационных" тромбоэмболиях в анамнезе;
- при неоднократно проверенной невозможности сохранить восстановленный синусовый ритм.
Восстановление синусового ритма может быть нецелесообразным до устранения причины МА:
- до хирургической коррекции порока сердца или спустя короткий срок после оперативного вмешательства;
- при выраженной активности ревматического процесса;
- некомпенсироваином гипертиреозе.
В качестве относительных противопоказаний для конверсии постоянной МА рассматриваются:
- тяжелая АГ;
- выраженная недостаточность кровообращения;
- кардиомегалия;
- пожилой возраст (больные с пороками сердца старше 65 лет или лица с ИБС старше 75 лет);
- давность МА более 3 лет;
- частые пароксизмы МА перед переходом в постоянную форму;
- ожирение III степени;
- изолированная идиопатическая постоянная МА в отсутствие расширения левого предсердия,;
- сопровождающийся симптомами СССУ;
- брадисистолическая МА с редким желудочковым ритмом.
2- У некоторых больных с постоянной МА (по мнению некоторых авторов – почти в 50% случаев(Бойцов)) синусовый ритм м. восстановиться самостоятельно. Однако в связи с тем, что длительно существующая МА приводит к ЭФ ремоделированию, затрудняющему последующее восстановление син. ритма, а также само по себе повышает тром-бообразование, выжидательная тактика при отсутствии абсолютных противопоказаний к восстановлению син. ритма является недопустимой.
Ранее считалось, что размеры левого предсердия обратно коррелируют с возможностью восстановить и сохранить син.ритм (т.е. чем больше предсердие, тем меньше вероятность конверсии МА). При этом в большин-стве случаев в качестве критического рассматривался переднезадний размер левого предсердия, равный 5.0-6,5 см. Однако в настоящее время установлено, что размеры предсердия имеют значение только при МА, развившей-ся на фоне пороков сердца (Бойцов). Срок существования МА также имеет относительное значение. В частно-сти, при гипертиреозе давность аритмии не уменьшает эффективность мероприятий, направленных на восстанов-ление синусового ритма (Nakazava, 2000).

[GOREC]

Постоянная форма фибрилляции предсердий
С.Л.Бойцов, А.М.Подлесов, Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург Сердце Том 1 № 2, 2002 с.76-82:

Что делать, если диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий?
После диагностики постоянной формы ФП перед лечащим врачом встает практически обязательный перечень вопросов:
а) существует ли возможность восстановления синусового ритма у данного больного;
б) если синусовый ритм восстановить невозможно, то каким образом можно оптимизировать частоту сердеч-ных сокращений;
в) профилактика тромбоэмболических осложнений.

О восстановлении синусового ритма.
Вопрос о необходимости и целесообразности восстановления синусового ритма при постоянной форме ФП решается индивидуально для каждого больного. Главное, надо помнить, что факт постоянного характера ФП ни в коем случае не является противопоказанием для восстановления синусового ритма. Поэтому надо рассматривать не столько показания к восстановлению синусового ритма, сколько противопоказания к этой процедуре. В то же время отсутствие противопоказаний нельзя расценивать, как непременную установку на восстановление синусового ритма. В каждом конкретном случае необходимо учитывать такой фактор, как ре-альная вероятность закрепления синусового ритма. Если такая вероятность невысока, несмотря на, казалось бы, отсутствие препятствий к закреплению синусового ритма, иногда врач вынужден принимать решение о сохранении ФП. В качестве основного аргумента в таких ситуациях обычно выступает то обстоятельство, что переход от синусового ритма к ФП больные зачастую переносят тяжелее, чем саму мерцательную аритмию.
Основное противопоказание к восстановлению синусового ритма - наличие неорганизованного внут-рисердечного тромба (тромбов). На высокую вероятность тромбообразования указывает спонтанное эхокон-трастирование, наблюдаемое при снижении скоростей наполнения и опорожнения ушка левого предсердия, а также при наличии систолической и диастолической дисфункции левого желудочка.
Относительными противопоказаниями для купирования ФП являются:
1. Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции.
2. Малый (менее 6 месяцев) срок с момента проведения хирургической коррекции порока сердца.
3. Активность ревматического процесса II-III степени (неустраненная).
4. Артериальная гипертензия III степени.
5. Сопутствующий тиреотоксикоз (неустраненный).
6. Возраст старше 65 лет у больных с пороками сердца и 75 лет у больных ИБС.
7. Хроническая СН III стадии.
8. Кардиомегалия (cor bovinum). Значительное расширение предсердий (атриомегалия) у больных с митраль-ным пороком сердца, далеко зашедшей дилатационной кардиомиопатией, аневризмой левого желудочка и другими заболеваниями, осложнившимися недостаточностью кровообращения.
9. Давность настоящего эпизода ФП более 3 лет.
10. Частые (1 раз в месяц и чаще) приступы ФП перед ее настоящим эпизодом, требовавшие внутривенного введения антиаритмиков или электрической кардиоверсин. В этой ситуации восстановление синусового ритма не решает вопрос дальнейшей тактики лечения больного.
11. Ожирение 3 степени.
12. Изолированная хроническая идиопатическая ФП у лиц, не имеющих расширения левого предсердия и ка-ких-либо других признаков заболевания сердца. Волны ff при этом едва различимы, сохранить синусовый ритм крайне трудно.
13. Предшествующий появлению данного эпизода ФП синдром слабости синусового узла (с выраженными клиническими проявлениями).
14. Брадикардитическая форма ФП с редкими желудочковыми ответами, в особенности у пожилых больных, не принимавших дигиталис, верапамил или β-адреноблокаторы. У многих из них после восстановления сину-сового ритма появляется выраженная синусовая брадикардия, как проявление СССУ. ФП здесь предпочти-тельно сохранить, так как она в этом случае является как бы «самоизлечением» больного.
Следует отметить, что большинство из перечисленных проивопоказаний представлены здесь, но сути дела, как факторы низкой вероятности закрепления синусового ритма. При отсутствии данных противопока-заний целесообразно попытаться восстановать синусовый ритм посредством фармакологической или электри-ческой кардиоверсии.

[GOREC]

На вопрос Papadoctora отвечу попозже, иду гулять с сыном. Это святое.

[GOREC]

Продолжение по поводу восстановления СР при МА
Восстановление синусового ритма и первичная профилактика ФП
Большинство исследователей склоняются к использованию следующих рекомендации по фармакологической и электрической KB у пациентов с ФП.
Класс I (Условия, для которых имеются данные и/или всеобщее соглашение, что процедура или лечение является полезными и эффективными):
1. Немедленная электрическая KB у пациентов с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ответом, имеющих ЭКГ признаки острого ИМ или симптомную гипотензию, стенокардию или СН, не отвечающие незамедлительно на фармакологические препараты (Уровень доказательства: С).
2. KB у гемодинамически стабильных пациентов, но с выраженной симптоматикой ФП (Уровень доказательства: С).
Класс IIа (Преобладание данных или мнений в пользу процедуры или лечения):
1. Фармакологическая или электрическая KB для ускорения восстановления СР у пациентов с впервые выявленным эпизодом ФП (Уровень доказательства: С).
2. Электрическая KB у пациентов с персистентной ФП, если раннее рецидивирование маловероятно (Уровень доказательства: С).
3. Повторная KB, сопровождаемая профилактическим приемом препаратов, у пациентов с рецидивом ФП, не принимавших антиаритмические препараты (ААП) после KB (Уровень доказательства: С).
Класс II6 (Польза/эффективность менее хорошо доказывается данными или мнениями):
1. Фармакологические препараты с неполностью доказанной эффективностью у пациентов с персистентной ФП (Уровень доказательства: С).
2. Амбулаторное назначение фармакологических препаратов для KB впервые выявленной, пароксизмальной или персистентной ФП без патологии сердца или при верифицировании безопасности препарата у отдельного пациента (Уровень доказательства: С).
Класс III (Условия, для которых имеются данные и/или всеобщее согласие, что процедура или лечение не полезны/неэффективны и в ряде случаев могут быть опасны):
1. Электрическая KB у пациентов со спонтанным чередованием ФП и СР в течение короткого промежутка времени (Уровень доказательства: С).
2. Повторная KB у пациентов с коротким периодом СР и рецидивированием ФП, несмотря на предшествующие KB и профилактическую ААТ (Уровень доказательства: С).
Также успех KB сомнителен, если есть следующие маркеры уменьшения вероятности достижения и/или поддержания СР: левое предсердие увеличено более 50 мм, хроническая ФП (более 12 месяцев), тяжелая левожелудочковая недостаточность, болезнь митрального клапана, ревматическое поражение сердца, болезни легких, пожилой возраст, дисфункция синусового узла, множественная предшествующая лекарственная устойчивость.
Наибольшую опасность при KB представляет вероятность тромбоэмболий, возникающих почти в 5,4% случаев, если не проводилась антикоагулянтная терапия. Для снижения риска эмболии у пациентов с длительностью ФП более 24-48 ч общей рекомендацией является проведение анти-коагулянтной терапии 3 недели до и 4 недели после KB.

[GOREC]

Возможные осложнения
1. Системные "нормализационные" тромбоэмболии являются наиболее серьезным осложнением, возникающим после восстановления синусового ритма.
2. При использовании антиаритмиков также возможны конверсия МА в трепетание предсердий, проаритмогенный эффект и даже асистолия.
3. После ЭИТ могут наблюдаться электрическое повреждение миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, а также желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков (особенно при несинхронизированной кардиоверсии).

Риск осложнений наиболее высок:
- при недавно начавшейся постоянной МА (особенно в первый год ее существования);
- в первые часы и дни после восстановления синусового ритма;
- при наличии тромбоэмболических осложнений в прошлом;
- у лиц старше 65 лет;
- при тромбозе левого предсердия;
- у больных постинфарктным кардиосклерозом, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и выраженной недостаточностью кровообращения.
Высокий риск развития ТЭ ткже наблюдается при: Возраст≥65 лет
АГ, ИБС, Сахарный диабет (Atrial Fibrilation Investigators), Возраст>75 лет,
АГ, Дисфункция ЛЖ (American College of Chest Physicans), Женщины старше 75 лет, САД>160мм.рт.ст, Дисфункция ЛЖ (Stroce Prevention in Atrial Fibrilation)

[GOREC]

Вернемся на полгoда назад, когда этот же больной поступил с первым приступом мерцалки - насколько агрессивно Вы бы восстанавливали у него синус. Напомню - мужику 35 лет, ему надо работать и кормить семью и диагноза кардиомиопатии еще нет.

1. Согласно современным представлениям постоянная форма мерцательной аритмии при правильном ведении не влияет на продолжительность жизни и трудоспособность.
2. Целесообразность восстановления или невосстановления СР описана выше. Мое резюме по данному больному: при установлении диагноза ДКМП, но небольших полостях и близкой к нормальной фракции выброса я бы синусовый ритм при первом пароксизме у молодого больного конечно восстановил. Дальнейшая тактика ведения зависела бы от: 1. Как держится ритм на кордароне. 2. Как ползут полости (скорость расширения полостей). 3. Переносимость аритмии больным. 4. Как нарастает ХСН (чаще связана с п.2). Хотя, даже при адекватной терапии, у данного больного через полгода – 1 год СР все равно бы перешел в мерцалку.

[papadoctor]

Сообщение от GOREC

1. Согласно современным представлениям постоянная форма мерцательной аритмии при правильном ведении не влияет на продолжительность жизни и трудоспособность.
2. Целесообразность восстановления или невосстановления СР описана выше. Мое резюме по данному больному: при установлении диагноза ДКМП, но небольших полостях и близкой к нормальной фракции выброса я бы синусовый ритм при первом пароксизме у молодого больного конечно восстановил. Дальнейшая тактика ведения зависела бы от: 1. Как держится ритм на кордароне. 2. Как ползут полости (скорость расширения полостей). 3. Переносимость аритмии больным. 4. Как нарастает ХСН (чаще связана с п.2). Хотя, даже при адекватной терапии, у данного больного через полгода – 1 год СР все равно бы перешел в мерцалку.

Пункт 1 понятен.Но молодой человек ранее был принят с тем, что мы называем new onset atrial fibrillation. В этом случае исключаются все возможные причины мерцалки ( тиреотоксикоз, пролапс митрального и т.д.) и проводится конверсия в синус.Вряд ли это было сделано.Во всяком случае Рео не упоминул. Для меня остается загадкой обоснование диагноза кардиомиопатия.На основании каких критериев он ставится в России?? Катетеризация, биопсия, сопутствующие патологии при вторичной, ухудшение за определенный период наблюдения?? По-прежнему загадка.

[doctormitya]

Увжаемый GOREC!
Большое спасибо за столь подробный ответ. Будьте любезны, намекните на источник данных из сообщения 443. Или это продолжение поста 441?
С уважением.

[GOREC]

1.Б.А. Татарский. Тактика ведения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Сердце Том 1 № 2, 2002 с83-87
2. Е.П.Панченко, Е.С.Кропачева, Т.В.Жаркова. Роль антитромботической терапии у больных мерцательной аритмией (к выходу международных рекомендаций), Сердце Том 1 № 2, 2002 с88-91
3. АСС/АНА/ЕSК рекомендации по антитромботической терапии больных МА

[doctormitya]

Сообщение от GOREC

1.Б.А. Татарский. Тактика ведения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Сердце Том 1 № 2, 2002 с83-87
2. Е.П.Панченко, Е.С.Кропачева, Т.В.Жаркова. Роль антитромботической терапии у больных мерцательной аритмией (к выходу международных рекомендаций), Сердце Том 1 № 2, 2002 с88-91
3. АСС/АНА/ЕSК рекомендации по антитромботической терапии больных МА

Уважаемый GOREC!
Благодарю за уточнение.

[reopoliglucin]

Сообщение от papadoctor

Пункт 1 понятен.Но молодой человек ранее был принят с тем, что мы называем new onset atrial fibrillation. В этом случае исключаются все возможные причины мерцалки ( тиреотоксикоз, пролапс митрального и т.д.) и проводится конверсия в синус.Вряд ли это было сделано.Во всяком случае Рео не упоминул. Для меня остается загадкой обоснование диагноза кардиомиопатия.На основании каких критериев он ставится в России?? Катетеризация, биопсия, сопутствующие патологии при вторичной, ухудшение за определенный период наблюдения?? По-прежнему загадка.

по архивной истории: больной довольно долго лечился в кардиологии, попытки конверсии ритма кордароном- без эффекта, от предложенной кардиоверсии - "воздержался"...
в конце недели АД без кардиотноиков - вазопрессеров, сначала попробывали- бревиблок, затем просто анаприлин..... Больной переведен в кардиоблок с стабильной гемодинамикой (110\60 , чсс-90).... всем спасибо....