Эпилепсия

[MKMED]

Уважаемые коллеги,

Хотел спросить Вашего совета.
Я третий год работаю в клинической неврологии, и эпилепсия - как правило, вызывает наибольшее количество вопросов.
Если можно, хотел представить клинический случай и уточнить Ваше мнение по нескольким аспектам.

Мужчина 25 лет, женат, ребенку полгода.
Работает инженером.
Эпилепсией страдает с детства.
Сначала, года в 3 появились приступы по типу замирания, потом был период, несколько лет, без приступов. А в 10-11 лет начались генерализованные тонико-клонические
приступы. За это время лечился препаратами от фенобарбитала до кеппры, с различным эффект.
Ко мне в палату поступил в августе после генерализованного приступа, принимал при этом конвулекс в высокой дозе (3000 мг в сут) в сочетании с кеппрой (2000 мг в сут).
При этом приступы продолжались с частотой 1 генерализованный тоникло-клонический в месяц, и 1-3 височных автоматизмов, нечасто - замирания (абсансы?), плюс он набрал лишний вес
(ИМТ не помню, но помню было легкое ожирение).
На ЭЭГ имелись острые волны в лобно-височных областях,без особой разницы сторон (амплитуда, насколько помню 100-120 мВ).
На МРТ - ничего особенного.

В итоге решили уйти с конвулекса (недостаточно эффективно купирует приступ плюс побочные эффекты в виде ожирения) на ламиктал (учитывая полиморфность пароксизмов и то, что пациент
принимал его лет с 15, года 3, с хорошим эффектом). Думали и о топирамате, но он его принимал года 2 назад, с неплохим эффектом, но был вынужден отказаться из-за побочных эфектов -
агрессивности в первую очередь.
Карбамазепин не рассматривали, как препарат с относительно узким спектром действия.

В итоге сейчас он полностью перешел с конвулекса на ламиктал 200 мг в сут, плюс осталась кеппра в той же дозе, что и раньше - 2000 мг в сут.
За это время делали несколько раз ЭЭГ. Отмечалась легкая положительная динамика, но в целом те же самые острые волны сохранялись, немного снизилась амплитуда.
За время с конца августа, когда он выписался, до сегодняшнего дня были:
- 2 краткосрочных пароксизма по типу височных автоматизмов, последний сегодня, минуту бессмысленно водил глазами,
- 1 генерализованный тонико-клонический пароксизм, после 2 подряд банкетов (алкоголь не принимал), через 2 недели после полной отмены конвулекса на 150 мг ламиктала,
около 3-4 недель назад.

Также у пациента несколкьо дней назад появилась сыпь на спине и под молочным железами (у него легкая ложная гинекоматстия), по типу папулезной с маленькими гнойничками
на вершине. Со слов пациента после обработки кожи антибактериальными средствами сыпь уменьшается.

Вопросы:
1. Сыпь - как в данном случае лучше дифференцировать связано ее появление с приемом ламикталом или нет? Если сыпь связана с ламикталом, препарат отменять? И какой
антиконвульсант можно было бы назначить вместо?
2. Увеличение дозы ламиктала. Насколько эти малые приступы (абсансы, краткие височные автоматизмы) требуют немедленного увеличения дозы?
3. Я понимаю, что подбирая дозу, мы ориентируемся в первую очередь на частоту приступов, но какова роль ЭЭГ в данном случае, надо ли добиваться bзменений на ЭЭГ, увеличивать дозу?

Вопросы, конечно, хрестоматийные, но мне бы очень хотелось Ваше мнение,чтоб сопоставить его с моим и как-то подкорректировать мои представления о лечении эпилепсии (а они того,
как мне кажется, требуют).

[Dr. W.N.]

Не совсем понял, в какие сроки после введения ламиктала появилась сыпь. Для ламиктала описана максимальная вероятность ее появления в первые 4-8 недель лечения. Подробнее можно посмотреть, например, главу по ламотриджину в книге Pediatric Epilepsy Diagnosis and Therapy Third Ed. : 2008 (не так важно, что пациент взрослый, да и книга под рукой, в библиотеке).
Ламиктал я бы при подозрении на индуцированную сыпь убрал.
Лечить ЭЭГ в данном случае не вижу смысла, т.к. речь, судя по описанию, не идет об эпилептической энцефалопатии. Кстати, сканы ЭЭГ хорошо бы увидеть. МРТ тоже полезно коллективно посмотреть. При желании уточнить ситуацию можно дойти до высокоразрешающей МРТ.
Побочные эффекты топамакса тоже недостаточно четко описаны - какова была частота приступов и что за агрессивность. Мне кажется целесообразной комбинация вальпроата с топираматом, можно даже без агрессивных доз.

[MKMED]

Спасибо за ответ, Василий Юрьевич!
Сыпь появилась в конце второго - начале третьего месяца приема ламиктала.

Скоро увижу пациента - возьму у него результаты ЭЭГ и МРТ, выложу.

Еще раз спасибо!

[Amina]

Что за сыпь от ламиктала, если он уже его успешно принимал? не спешите отменять.

Исторически у пациента ИГЭ с абсансами и генерализованными припадками.
Во что она трансформировалась сейчас - не ясно.

Не спешите. Отменить успеете всегда.
3000 вальпроатов и 2000 леветирацетама - это круто. при том, что эффекта не было.

моё мнение - необходимо наблюдение. есть вероятность, что ламиктал пойдет.

[MKMED]

Уважаемые коллеги,
Во-первых, прошу прощения за опечатку. Кеппру он принимал по 1000 мг в сутки.

Продолжение истории: после этого у пациента был еще один генерализованный пароксизм (во время игры на компьютере).
Один-два раза в неделю - малые (височные автоматизмы).
Решили увеличить дозу ламиктала до 225 мг в сутки - через день на лице появлась эритема по типу бабочки.
Снова дозу вернули до 200 мг в сутки и увеличили кеппру до 1500 мг в сутки.
... В итоге - бабочка исчезла, на спине так и остаются несколько элементов сыпи, которые не увеличиваются, но и не проходят доконца.

Очень хотелось узнать Ваше мнение по тактике на данном этапе.

На днях принесут ЭЭГ и МРТ головы в электронном виде - выложу.

[Dr. W.N.]

Видимо, увеличивать дозу кеппры, все отмечать в дневнике приступов.

[MKMED]

Уважаемые коллеги, выложил ЭЭГ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
пароль 123456

[MKMED]

МРТ

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


пароль тот же

[Dr. W.N.]

ЭЭГ бы переделать и выложить биполярные монтажи. Подчеркнутое на этих картинках очень туманно.

[MKMED]

Уважаемые коллеги,
Выложил запись ЭЭГ от 31.12.08.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

пароль 123456

[Dr. W.N.]

Все равно почему-то нет биполярных монтажей. Пока вижу замедление в правой височной области - вероятно, не артефакт, может указывать на источник приступов.