|
#1
11.06.2008, 21:58
|
||||
|
||||
|
Смотрите какая штука. Если у человека имеет место внутрибольничная инфекция - нужно:
1) Уточнить ее локализацию - бронхолегочная, мочевая и т.д. Взять посев. В Вашем случае, крайне вероятно, нужна была бронхоскопия. 2) Лечить ее сначала эмпирически, а потом - по результатам посева. Обычно - не менее чем двумя антибиотиками. Что нужно этой больной? 1) Рентенография органов грудной клетки 2) Бронхоскопия со взятием материала на бак. посев 3) Удаление катетера - мочевого. Я пока не вижу у нее показаний к катетеру, тем более, так долго стоящему - НАВЕРНЯКА имеется уже и мочевая инфекция. Опять же внутрибольничная. 4) Профилактика ТЭЛА - эластическое бинтование нижних конечностей как минимум, насчет гепарина сейчас трудно сказать 5) Кормить в приподнятом положении 6) Обработка пролежней, противопролежневый матрац. Пока что мы имеем только эмпирическую антибактериальную терапию какой-то инфекции, регулярные вторжения в верхние дыхательные пути грязным зондом и месяц стоящий мочевой катетер. 
|
|
#2
12.06.2008, 12:05
|
|||
|
|||
|
Пневмонию нужно лечить в станционаре, возможно в условиях РАО.
Кстати, может быть Вам будут интересен наш местный протокол ведения пациентов с инсультом : http://www.neuro-ural.ru/stroke-complications.html http://www.neuro-ural.ru/stroke-rehabilitation.html
|
|
#3
14.06.2008, 11:38
|
|||
|
|||
|
"Капанье фурацилина", особенно в таких объемах, нужно исключить в любом случае. При начличии порта для санации из надманжеточного пространства, как правило, потребность в санации из трахеи значиельно снижается, особенно у больных с бульбарными и псевдобульбарными расстройствами (нарушениями глотания).
Как и было сказано ранее, уход за больными с послествиями тяжелых неврологических заболеваний - это целая наука и по хорошему этим должны заниматься профессионалы. Формат форума не позволяет дать исчерпывающие рекомендации по каждому вопросу - поищите литературу по данной теме ссылки давали ранее. Пневмонию, особенно если она требует внутривенного введения антибиотиков, нужно лечить в стационаре.
|
|
#4
14.06.2008, 13:06
|
|||
|
|||
|
Проблема тяжелых неврологических заболеваний стандартной многопрофильной реанимации не решаются. При надлежащем уходе, пациенты могут пребывать в ОАР достаточно долго и блокируют работу реанимации и неврологии стандартной ЦРБ примерно в течение месяца - двух. Существенной больший шанс на выживание и удовлетворительный неврологический исход больным может дать своевременная помощь в условиях нейрохирургической клиники и отделения длительного ухода.
Например, как это происходит у нас в городе : первично больной поступает в стационар по району. Там врачи созваниваются по телефону со специальной службой ("терминальных состояний"), на место выезжает бригада, которая оценивает неврологический статус больного, проводит ему транскраниальный доплер и оценивает нужна ли больному нейровизуализация (если нет возможности е выполнить на месте) и нейрохирургическая помощь. Далее больной везется силами бригады в нейрохирургический стационар, где его еще раз оценивает нейрохирург и при необходимости, больной госпитализируется в нейрохирургический стационар. Нашему шефу особенно нравится, когда, например, в первые сутки от субарахноидального кровоизлияния нейрохирурги клипируют аневризму. В нейрохирургическом стационаре у нас реанимация на 24 койки. 12 из них реабилитационные - в которых тяжелые пациенты готовятся к жизни за пределами. Стабилизируются по соматическому статусу, при необходимости устанавливается гастростома, подбирается режим энтерального питания. На этом этапе с больными постоянно находятся родственники и их обучают элементарным приемам ухода. Реабилитация неврологических больных начинается с первых суток. Этим занимается специальная служба - проводят массаж, занятия с логопедом итд + у них много разных специальных девайсов (аппаратная вертикализация, "велосипед" итп). http://www.neuro-ural.ru/about01.html Насколько я знаю, примерно по той же схеме работает нейрохирургическая служба и во многих западных странах. С тем лишь исключением, что у них нет необходимости в спеиализированной службе доставки и экспертной оценки таких больных. Больному на месте, куда он был первоначально доставлен проводят нейровизуализацию, далее врач связывается с нейрохирургом и высылает ему снимки. Затем нейрохирург уже принимает решение о необходимости вмешательства и больной доставляется в нейрохирургическую клинику силами обычной скорой, в сопровождении врача (по показаниям). Предпочттельно, чтобы нейрохирургическая помощь если она необходима была оказана в течение первых часов после возникновения заболевания. ЗЫ. Организация нейрохирургической помощи, кстати, очень интересный вопрос - можно было бы его обсудить в отдельной теме.
|
|
#5
14.06.2008, 14:05
|
||||
|
||||
|
Намедни читала релиз нашего вновь открытого инсультного цента. Там тоже все здорово. За одной мелочью - до него 450 км. Так что нашим больным он не светит... а жаль.
|
|
#6
15.06.2008, 11:17
|
||||
|
||||
|
Александр Сергеевич!
Грамотная организация - основа много, если не всего. Плюс технические возможности. У Вас в городе все есть, и шикарный онкоцентр, разумная неврология, возможности для великолепной нейровизуализации, и грамотные нейрохирурги. И самое главное - желание квалифицированно работать и возможности для этого. Многократно бывая в Екатеринбурге, всегда восхищался здоровой разумностью организаторов. К сожалению во многих городах России возможностей гораздо меньше. А самое болезненное - все упирается в излишний авторитаризм и самовлюбленность руководителей, многие из которых считают себя центром вселенной, не желая вникать ни во что.
|
|
#7
15.06.2008, 20:41
|
|||
|
|||
|
Амбивалентность в том, что нередко бывает, как говорил Гоголь - "Ни в городе Богдан, ни в селе Селифан" :
Например, в трахее зверь (чувствительный в лучшем случае к карбопенемам) в титре 10^6, субфебрильная температура, нормальные лейкоциты. Или в трахее титр 10^4, лейкоцитоз 9-10, субфебрильная температура Или лихорадка, в трахее титр ниочем, небольшой лейкоцитоз. Или ситуация, которую мы видели неоднократно - стабильный высев из крови слабовирулентного микроорганизма при полном отсутствии лейкоцитоза и лихорадки. Или высев из ликвора Ps aeruginosa при цитозе 2 клетки .. Прокальцитонин, кстати, у этой категории пациентов смотреть бесполезно - даже при очевидных признаках инфекции - крайне редко > 0,5 нг/мл
|
|
#8
15.06.2008, 20:42
|
||||
|
||||
|
А часто вообще бывает "в трахее титр 10^4, лейкоцитоз 9-10, субфебрильная температура" и какая-то инфекция хирургического профиля вроде гнойного артрита со смазанной клиникой и пр.
Мы можем это, действительно, обсудить совершенно всесторонне в разделе для врачей-терапевтов, только вот как тему назвать? Бронхолегочная инфекция у лежачих больных? Внутрибольничные инфекции...?  Надо как-то всеобъемлюще назвать
|
|
#9
15.06.2008, 20:56
|
|||
|
|||
|
К счастью, проблемы требующие хирургического вмешательства встречаются не часто. За последнее время только раз отправил пациента в хирургию с острым холециститом.
Из прочих инфекционных проблем в порядке встречаемости : - мочевая ифекция - катетер-ассоциированная инфекция и инфекция ассоциированная с инфузионной линией - пролежни (у нас за них сестер строго наказывают, кстати) - различные варианты нейроинфекции, шунт-менингит и проч. Мне кажется, как-минимум, можно выделить тему "организация нейрохирургической помощи" см. выше.
|
Линейный вид
