Выбор тактики при "minor head injury"

[lyalya101]

Здравствуйте,год и 8 мес.девочке.ударилась во время игры о батарею (радиатор)разбила голову в области затылка...примерно 1 см ранка...но не глубокая,кровь аж ручьем сначала полилась,промыла перекисью 3%-ой,плакала только сначала она.Теперь с виду все,как обычно,пытается только рану трогать,лежать не хочет,особенно на боку.Что делать? Везти в больницу,просить направление на рентген?

[Gallen]

Показать ребёнка врачу следовало непосредстенно ещё после травмы. Эта рекомендация остаётся в силе. Для начала хирургу - необходимо осмотреть рану, возможно её обработать и получить рекомендации по дальнейшему её ведению. Если врач посчитает необходимым - направит к другим специалистам.

[lyalya101]

Сообщение от Gallen

Показать ребёнка врачу следовало непосредстенно ещё после травмы. Эта рекомендация остаётся в силе. Для начала хирургу - необходимо осмотреть рану, возможно её обработать и получить рекомендации по дальнейшему её ведению. Если врач посчитает необходимым - направит к другим специалистам.

показали травматологу,зашивать не стали, говорит,не будем мучать ребенка, направление на рентген тоже не дали, я особо не настаивала,говорят,сразу видят,когда не ладное....мотивируют отказ тем,что сильное облучение,мол зачем....действительно ли на столько сильное,что риск от рентгеннограммы превышает риск случайно пропущенного симптома?

[Timur]

С самого начала осмотра пациента врач берёт на себя ответственность за его здоровье.
Если травматолог решил не делать рентгенограмму, то, скорее всего к этому не было соответствующих показаний.

[neiro1]

Сообщение от lyalya101

показали травматологу,зашивать не стали, говорит,не будем мучать ребенка, направление на рентген тоже не дали, я особо не настаивала,говорят,сразу видят,когда не ладное....мотивируют отказ тем,что сильное облучение,мол зачем...

P- черепа- обязательно. И никаких "сразу видят". Наблюдение детского невролога и хирурга в динамике- обязательно, как минимум 2 недели с момента обращения. При малейших отклонениях от обычного поведения ребенка (менее активен, беспокоен, эпизоды "немотивированной" тошноты т.п.)- компьютерная томография черепа и головного мозга.

[Dr. W.N.]

neiro1: А не целесообразнее ли тогда уж сразу делать КТ, если невролог (а не травматолог) решит, что "что-то неладно"? Что Вы скажете о рекомендациях [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]?

[Timur]

Сообщение от neiro1

P- черепа- обязательно. И никаких "сразу видят". Наблюдение детского невролога и хирурга в динамике- обязательно, как минимум 2 недели с момента обращения. При малейших отклонениях от обычного поведения ребенка (менее активен, беспокоен, эпизоды "немотивированной" тошноты т.п.)- компьютерная томография черепа и головного мозга.

Уважаемый Нейро, вы правы в общем, но не в данном конкретном случае.
Какой смысл в 2-х недельном наблюдении?
Делать или не делать то или иное исследование решает лечащий врач.

[dr.Ira]

Сообщение от neiro1

P- черепа- обязательно. И никаких "сразу видят". Наблюдение детского невролога и хирурга в динамике- обязательно, как минимум 2 недели с момента обращения. При малейших отклонениях от обычного поведения ребенка (менее активен, беспокоен, эпизоды "немотивированной" тошноты т.п.)- компьютерная томография черепа и головного мозга.

Сообщение от Timur

Уважаемый Нейро, вы правы в общем, но не в данном конкретном случае.

Уважаемые коллеги! Мне жаль вас разочаровывать, но, поскольку, на этом форуме мы декларируем приверженность ЕВМ, то, давайте, уж следовать ее положениям. Существует протокол обследования ребенка с травмой головы, основанный не на "наших возможностях" и "рекомендациях нашей кафедры", а на тех самых принципах ЕВМ, которые мы с вами тут декларируем.

Initial Evaluation and Management of the Child With Minor Closed Head Injury and No Loss of Consciousness

Observation For children with minor closed head injury and no loss of consciousness, a thorough history and appropriate physical and neurologic examination should be performed. Observation in the clinic, office, emergency department, or at home, under the care of a competent caregiver is recommended for children with minor closed head injury and no loss of consciousness. Observation implies regular monitoring by a competent adult who would be able to recognize abnormalities and to seek appropriate assistance. The use of cranial computed tomography (CT) scan, skull radiograph, or magnetic resonance imaging (MRI) is not recommended for the initial evaluation and management of the child with minor closed head injury and no loss of consciousness. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Неправы оба. Сорри.

[Dr. W.N.]

Пояснение для мамы: в скрытой от Вас врачебной части форума случился спор о подходе к обследованию ребенка с травмой головы. Предмет спора - целесообразность подхода, изложенного уважаемым коллегой neiro1. Мировые рекомендации расходятся с местными порядками, принятыми в некоторых клиниках СНГ. По данным многочисленных исследований выполнение КТ при отсутствии видимых при осмотре признаков поражения головного мозга нецелесообразно. Вопрос лишь в том, достоверно ли эти признаки исключены при осмотре. Резюме: при отсутствии жалоб и замечаний со стороны невролога - оставить ребенка в покое. При появлении сомнений - повторный осмотр невролога. Бежать самостоятельно делать исследования не надо.

[Alon]

Сообщение от dr.Ira

Уважаемые коллеги! Мне жаль вас разочаровывать, но, поскольку, на этом форуме мы декларируем приверженность ЕВМ, то, давайте, уж следовать ее положениям.... [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

К сожалению, этот протокол предназначен для детей старше двух лет, т.е. для данного случая не годиться. Протоколов ведения детей младше двух лет с Minor head injury, насколько мне известно, нет. Поэтому возраст до двух лет, например, в израильских рекомендациях рассматривается как независимый фактор риска развития осложнений.

[Dr. W.N.]

Сообщение от Alon

К сожалению, этот протокол предназначен для детей старше двух лет, т.е. для данного случая не годиться. Протоколов ведения детей младше двух лет с Minor head injury, насколько мне известно, нет. Поэтому возраст до двух лет, например, в израильских рекомендациях рассматривается как независимый фактор риска развития осложнений.

Есть еще гайдлайн 2006 года [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], где дети до 2 лет включены, но рассматривается там группа больных с оценкой по GCS>=13. Здесь же >>>15 по описанию (NB! тут смайл!). Так что наблюдение по состоянию - единственное, что можно рекомендовать, согласны?

[neiro1]

Прочитал все посты. Не очень понял, почему простые рекомендации провести краниографию и динамическое врачебное наблюдение вызвали возражения. Все указанные ссылки в моей библиотеке есть, читал . В данном случае, речь идет вероятнее всего об открытой травме головы по факту наличия раны. Согласитесь, что травмирующая сила, которая оказалась способна нанести повреждение всех слоев кожи (а может быть, и апоневроза- мы не знаем) вполне способна нанести и повреждение костных структур детского черепа. А там и до эпидуральной гематомы недалеко, и "светлый промежуток" в 1-2 недели- вариант вполне возможный. Кроме того, вопрос о качестве первичного неврологического осмотра врачом- травматологом открыт- мы там не были. Поэтому- наблюдение в динамике врачом, а не мамой.

[Dr. W.N.]

Неврологический осмотр все же лучше оставить неврологу. Еще раз. О ребенке известно лишь то, что не было потери сознания, рвоты, и видевшие его врачи не нашли ничего настораживающего. Какой смысл в дополнительных обследованиях? Наблюдение невролога в зависимости от состояния - все, что требуется, и гайдлайны с этим согласны. И они же говорят, что простая рентгенограмма не даст практически ничего, что повлияет на дальнейшую тактику

[Alon]

Сообщение от Dr. W.N.

Так что наблюдение по состоянию - единственное, что можно рекомендовать, согласны?

Разумеется. Причем наблюдение родителей после внятного объяснения за чем наблюдать и когда вернуться для повторного осмотра врачем.. Если их IQ позволяет. Если нет, то рекомендуется госпитализировать на 24 часа. Впрочем, я не помню когда до такого доходило, хотя детей таких я смотрю несколько за неделю.

[Dr. W.N.]

Так никто не спорит по поводу необходимости наблюдения (опять же настаиваю на неврологе, а не травматологе). При выявлении линейного перелома на Р-грамме ребенка из Вашего примера в большинстве больниц совершенно спокойно выписали бы домой ДО появления картины эпидуральной гематомы - без клиники и с рекомендациями пить диакарб с кавинтоном. В этом проблема. О более либеральной тактике в отношении назначения КТ в связи с нечеткой картиной у детей младшего возраста гайдлайны как раз говорят вполне сознательно. Но решение принимается по клинике. Потому и акцент на наблюдении, а не на поголовной КТ или Р-графии.