ESPRIT: ASA+дипи лучше защищает от повторного инсульта, чем ASA

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги,

Как-то не заметил, или же это событие не было отмечено на РМС, но в любом случае завершился ESPRIT, (Lancet. 2006 May 20;367(9523):1665-73) где тестировали аспирин против аспирин+дипидидамол 400 после инсульта или TIA, завершившийся полной победой комбинации со снижением относительного риска в среднем на 20% или же абсолютного на 1% в год или же NNT 104. Естественно, как и предполагалось на дипиридамоле больше было головных болей, из-за чего был более интенсивный drop-out. Парадоксально, но отмечено также снижение частоты больших кровотечений на 30-40%, тогда как по малым различий не было. Позволялось назначать любые дозы аспирина от 30 мг до 325, но большинство было на 30...100 мг, причем максимальное снижение риска было у пациентов на дозе аспирина 40-100 мг. Результаты перекликаются с предыдущим ESPS2, где аспирин назначался в дозе 50 мг и за что подвергся недоверию, как за потенциально недостаточный аспириновый эффект для профилактики втор. инсульта.

[DocDen]

Спасибо за данные.
Хотелось бы только акцентировать внимание на том, что дипиридамол в адекватных дозировках - 400 мг/сут в России недоступен. Есть только курантил 25, курантил N25, курантил N75. А в исследовании использовался Аггренокс?

[Dr.Vad]

В исследовании использовался как Аггренокс (25 аспирина плюс 200 дипи), так и просто ретардный дипиридамол 200 - всего в 83%, в остальных 17% (преимущественно в азиатских странах, где ретардный не зарегистрирован) - обычный дипи но в той же дозе. Похоже, что все дело в дозе, так как в предыдущих нейтрально-закончившихся исследованиях дипи применялся в более низких дозах.

Еще ремарки: исследования, показывающие, что если постепенно повышать дозу дипи (ASA+MR-DP once daily before bed during days 5-14, and b.i.d. on days 15-28), то "головной боли" меньше:

Chang YJ, Ryu SJ, Lee TH.
Dose titration to reduce dipyridamole-related headache.
Cerebrovasc Dis. 2006;22(4):258-62.

Lindgren A, Husted S, Staaf G, Ziegler B.
Dipyridamole and headache--a pilot study of initial dose titration.
J Neurol Sci. 2004 Aug 30;223(2):179-84.

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги,

Появилась публикация о сравнении аспирина и варфарина в трайле ESPRIT:

Lancet Neurol. 2007 Feb;6(2):115-24.

Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial.

The ESPRIT Study Group; Algra A.

BACKGROUND: Oral anticoagulants are better than aspirin for secondary prevention after myocardial infarction and after cerebral ischaemia in combination with non-rheumatic atrial fibrillation. The European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial (ESPRIT) aimed to determine whether oral anticoagulation with medium intensity is more effective than aspirin in preventing future vascular events in patients with transient ischaemic attack or minor stroke of presumed arterial origin.

METHODS: In this international, multicentre trial, patients were randomly assigned within 6 months after a transient ischaemic attack or minor stroke of presumed arterial origin either anticoagulants (target INR range 2.0-3.0; n=536) or aspirin (30-325 mg daily; n=532). The primary outcome was the composite of death from all vascular causes, non-fatal stroke, non-fatal myocardial infarction, or major bleeding complication, whichever occurred first. In a post hoc analysis anticoagulants were compared with the combination of aspirin and dipyridamole (200 mg twice daily).

FINDINGS: The anticoagulants versus aspirin comparison of ESPRIT was prematurely ended because ESPRIT reported previously that the combination of aspirin and dipyridamole was more effective than aspirin alone. Mean follow-up was 4.6 years (SD 2.2). The mean achieved INR was 2.57 (SD 0.86). A primary outcome event occurred in 99 (19%) patients on anticoagulants and in 98 (18%) patients on aspirin (hazard ratio [HR] 1.02, 95% CI 0.77-1.35). The HR for ischaemic events was 0.73 (0.52-1.01) and for major bleeding complications 2.56 (1.48-4.43). The HR for the primary outcome event comparing anticoagulants with the combination treatment of aspirin and dipyridamole was 1.31 (0.98-1.75). INTERPRETATION: Oral anticoagulants (target INR range 2.0-3.0) are not more effective than aspirin for secondary prevention after transient ischaemic attack or minor stroke of arterial origin. A possible protective effect against ischaemic events is offset by increased bleeding complications.

В то время как по аспирину данные показывают что некоторая относительная эффективность варфарина нивелируется эксцессом кровотечений, приведу некоторые данные по сепаратной эффективности и безопасности из полной версии при детальном сравнении варфарина против аспирина+дипи:

All major ischaemic events: death from any ischaemic vascular condition, non-fatal ischaemic stroke, or non-fatal myocardial infarction: 12,8% против 13,7% (RR 0.94)

Major bleeding complication: 9% против 2,2% (RR 4.37)

Грубо: аспирин+дипи примерно столь же неплохо предотвращает инсульты и др. ишемические эпизоды у постинсультных пациентов как и варфарин, но в 4,5 раза безопаснее. Интересно, будет ли это справедливо и для пациентов с ФП?