Помогите по пациенту.

[Xgirl]

Пациент, 25 лет, находится на стационарном лечении в наркологической клинике по поводу нарк. зависимости.
Я - врач-консультант.
Постоянно проживает в США с 3-х лет, русский, не работает. Длительное воремя употребляет наркотики разных групп. Около 3-4 лет ЛСД, в последнее время героин в/в. Последний прием наркотиков 19 мая.


Анамнез достоверно и подробно собрать сложно, пациент неохотно отвечает на вопросы, на половину вопросов отвеат "не помню" и т.п.

Анамнез заболевания: осенью 2010 г внезапно (со слов) заболела спина в грудной части, ни с чем это не связывает. В СЩА проходил обследование, результаты и диагнозы не помнит, принимал по рептам vicodin и percocet. Со слов иногда спина болела сильно, что не мог ходить, потом переставала болеть, стационарно не лечился, лежал дома.
10 мая в Москве по собственной иннициативе прошли МРТ головы и позвоночника.
В настоящее время в клинике получает рисполепт, лирику, неулептил, амитриптилин. МОй осмотр соответственно на фоне этой терапии.
НА момент осмотра жалобы на боли в спине не предъявляет.
В сознании, менингеальных знаков нет.
Зрение, обоняние сохранено. Глазные щели Д=С. Зрачки равные, фотореакция сохранена. Движения гл. яблок в полном объеме, слабость конвергенции. Чувсвительность на лице не изменена. Лицо симметрично. Слабая девиация языка вправо. Бульбарных нарушений нет.
Парезов нет. Мышетчный тонус нормальный. Сухожильные рефлексы с рук живые, симметричные, коленные, ахилловы, подошвенные живые симметричные. Брюшные рефлексы вялые.

При исследовании чувсвтительности нарушений по гемитипу и перифиерическому нет, со слов вроде как есть гипестезия по корешковому типу на уровне Т5-Т7. Но я в этом не уверена.
Болезненности при пальпации и перкуссии остистых отростков нет.

В анализах пишу только отклонения: Гемоглобин 106, эритроциты 3,96.
Лейкоциты норма. СОЭ не брали, будет!
Моча - норма.
Биохимия: общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин - норма.
РВ, ВИЧ, гепатит - отрицательно.
Пункцию не делали.
Больше ничего не брали.

МРТ головного мозга без патологических изменений.
МРТ позвоночника (на томографе 1 тесла) спондилодисцит на уровне Т5-Т7.

СНимки выкладываю. Заранее прошу прощения за качество... на азднем фоне могут быть всякие артефакты Если они мешают, то я перефотографирую.
Чтобы максимально увеличить рисунок нужно на него нажать, подд ним будет надписть "полный размер". Жать туда.

Собственно вопрос о дальнейшей тактике: в понедельник поедут на консультацию к нейрохирургу.

Ссылка на альбом: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Заранее спасибо!

[Xgirl]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[tambofff]

Тактика диагностики - уточнить этиологию спондилита (принципиально - неспецифический или туберкулёзный) с привлечением, т.о., фтизиоостеолога.

ЛП при нагноительных процессах в позвоночнике в области пункции противопоказана, но в данном случае поражён грудной отдел - думаю, что ЛП возможна (с посевом на флору).

[Xgirl]

Сообщение от tambofff

Тактика диагностики - уточнить этиологию спондилита (принципиально - неспецифический или туберкулёзный) с привлечением, т.о., фтизиоостеолога.

ЛП при нагноительных процессах в позвоночнике в области пункции противопоказана, но в данном случае поражён грудной отдел - думаю, что ЛП возможна (с посевом на флору).

Такого специалиста мы привлечь не сможем...
Не может ли тут быть опухолевой этиологии?
Надо ли начинать антибиотикотерапию? если надо - чем, как длительно и как оценивать эффективность?
Точно ли ЛП покажет возбудителя...

[FRSM]

- Похоже на дисцит туберкулёзной етиологии - судя по паравертебральному воспалительному утолшению.

- Лучше баканализ крови, чем ЛП; наиболее информативна паравертебральная пункция с цитологией, посевом, чувствительностью.

- Сделали ли снимок гр. клетки?

[tambofff]

Можно фтизиатра любого, но лучше - специализирующегося на костном/внелёгочном туберкулёзе.

Непонятно, почему баканализ крови лучше, чем анализ ЛП. Другое дело, что можно обсуждать различные виды этих "анализов".

[Annabella]

Очень похоже на туберкулезный спондилит, но выложите рентгенограммы, и по возможности - диск с МРТ.
Также необходимо дифференцировать с бруцеллезом (менее вероятно).

[Xgirl]

К сожалению рентген никакой не делали.
МРТ с диском тоже нет
Завтра постараюсь донести все рекомендации до зав. отделения. Пока неясно, что удастся сделать, учитывая настрой пациента и необходимость поездок в Москву на консультации из ближнего подмосковья

[FRSM]

"Непонятно, почему баканализ крови лучше, чем анализ ЛП."

ЛП при данной патологии не проводится (не проводилась, проводиться не будет!!!).

[Mikhail]

У меня была пациентка с туберкулезным дисцитом (тоже советовался на форуме).
Я её направил в НИИ Туберкулеза, в отделение костного туберкулеза, они там занимаются этим вопросом.

[IvanPetrov]

Нейрохирургический взгляд на проблему:
Молодой пациент, длительное время употреблявший наркотики в/в, с неизвестным анамнезом по контакту с tbc, испытывающий в течение последних 9-11 месяцев сильные боли в в спине, с деструктивным поражением 5-7 грудных позвонков и дисков между ними, отсутствием системной воспалительной реакции и грубого неврологического дефицита.
Предварительный диагноз: Неспецифический остеомиелит (спондилодисцит) 5-7 грудных позвонков.
За: в/в наркотики, вовлечение в процесс межпозвонковых дисков, поражение верхнегрудных позвонков (а не грудо-поясничного перехода), небольшой размер натечника, отсутвие грубого кифоза, единичный очаг, отсутствие в анамнезе легочного tbc.
В плане дальнейшего обследования: РОГК (при необходимости дополнена КТ грудной клетки), реакция Манту или Пирке, КТ 5-7 позвонков, при возможности с КТ-контролирумой биопсией очага, посевом и микроскопией, чувствительностью в а/б.
После идентификации возбудителя (чаще всего зол.стф.) - длительная а/б терапия 4-6 недель в/в + 4-6 недель р/о. Контроль лечения - МРТ через 3 месяца.
При выявлении tbc. – специфическая терапия.
При появлении неврологического дефицита ( в обоих случаях)– оперативное лечение.

[Annabella]

Взгляд фтизиатра - коллеги, ну давайте не будем уподобляться и пользоваться словом из трех букв. Диагноз все-таки не из трех букв, а туберкулез с локализацией.

Нет сейчас консервативного лечения туберкулеза позвоночника. Только хирургическое.

Проба Манту или Пирке (почему ИЛИ? это совершенно разные пробы, и кто сейчас Пирке ставит взрослым?) - что она даст? Ну инфицирован, ну дальше что, мы все инфицированы.

Михаил Владимирович выше дал разумную рекомендацию - направить пациента в НИИ туберкулеза, где есть фтизиоостеолог, консультация которого больному безусловно показана.

[IvanPetrov]

Сообщение от Annabella

Взгляд фтизиатра - коллеги, ну давайте не будем уподобляться и пользоваться словом из трех букв. Диагноз все-таки не из трех букв, а туберкулез с локализацией.

Приношу свои извинения, конечно же, ТУБЕРКУЛЕЗ.

...Нет сейчас консервативного лечения туберкулеза позвоночника. Только хирургическое.

Надеюсь, журнал Spine, достаточно авторитетное для Вас издание:
Bakhsh A. Medical management of spinal tuberculosis. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Jul 15;35(16):E787-91.
Conclusion. Uncomplicated spinal tuberculosis is a medical problem. The study shows that surgical intervention is not always necessary.
В этом же журнале еще около 10 статей 2001-2009 гг. с аналогичными выводами.
Jain AK. Tuberculosis of the spine: a fresh look at an old disease. J Bone Joint Surg Br. 2010 Jul;92(7):905-13.
"Тuberculosis of the spine is a medical disease which is not primarily treated surgically, but operation is required to prevent and treat the complications. Panvertebral lesions, therapeutically refractory disease, severe kyphosis, a developing neurological deficit, lack of improvement or deterioration are indications for surgery. "
С другой стороны, я знаю гордость отечественных фтизиатров и их борьбу за каждый ПОЛНОСТЬЮ излеченный случай туберкулеза, например, резекция доли легкого с метатуберкулезными изменениями.

...Проба Манту или Пирке (почему ИЛИ? это совершенно разные пробы, и кто сейчас Пирке ставит взрослым?) - что она даст? Ну инфицирован, ну дальше что, мы все инфицированы.

Забудем про Пирке и Манту, это из рекомендаций 1993 года, видимо уже не актуально.
.

..Михаил Владимирович выше дал разумную рекомендацию - направить пациента в НИИ туберкулеза, где есть фтизиоостеолог, консультация которого больному безусловно показана.

Чтобы не делать двойную работу привожу ссылку на ортопедический ресурс, где я размещал клинический случай с молодой девушкой. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Диагноз фтизиатров: "ТУБЕРКУЛЕЗ". Пациентка оперирована, гистологически - хронический неспецифический остеомиелит, микроскопия и посев - зол.стф.

[Xgirl]

Завершение истории:
По пациенту: СОЭ 11 мм/ч, незначительно повышен С-реактивный белок.
КТ органов грудной клетки без патологии.
Бак ан. крови никого не высеял.
Антитела к туберкулезу (по-моему методом ПЦР) отрицательно.
К сожалению КТ снимки позвоночника выложить нет возможности.

От нас пациент ушел.

[Alexov]

Не буду спорить, выяснить причину дисцита необходимо, а точнее исключить инфекционную этиологию. В моей практике часто встречались наркоманы с транзиторными болевыми синдромами самой различной локализации, возможно это обусловлено нарушением антиноцицептивной системы?