Плазмаферез для лечения рассеянного склероза

Inna11 · #1 17.12.2009, 00:24

Добрый вечер, уважаемые коллеги. Я - невролог, стаж работы - 8 лет, из них 2 года клин. ординатуры и 4 года работы в отделении, последние 2 года в декретном отпуске, но больных консультирую по возможности.
Не так давно обнаружила этот замечательный форум, и, с огромной пользой для себя, ознакомилась. Спасибо вам.

Получила ответы на на многие накопившиеся вопросы, и подтверждение наблюдений о ненужности 80% назначаемых в неврологии препаратов.
Вопрос, собственно в следующем. В нашей неврологичской службе очень рапространено применение плазмафереза при рассеянном склерозе (который почему-то в историях болезни обзывают вялотекущим рассеянным энцефаломиелитом), при этом не учитываеся стадии, формы течения, вообще ничего. Любой т.н. энцефаломиелит автоматически отправляется на плазмаферез. В некоторых случаях наблюдается весьма положительная динамика, иногда - никакой. Добиться четких показаний к его назначению не смогла. В литературе также противоречивые данные. В поисковике таких тем также не нашла. Пабмедом сложно из-за печального английского.

Буду очень признательна, услышав ваше мнение об этом способе лечения.

Evdoshenko · #2 17.12.2009, 14:01

Уважаемая Инна

Для полноценной дискуссии мы должны говорить на одном языке

Поэтому, давайте сначала определимся, что у Вас называют плазмоферезом и какой вид его используют (обьем, частота и так далее).
Если говорить о стандартном лечении рассеянного склероза то было бы принципиально разбить на два момента: Лечение обострений методом плазмофереза и как противорецидивная терапия .
1. Лечение обострений, есть ряд статей и данные исследований, которые показывают, что резистентные пациенты к терапии высокими дозами стеройдов, могут иметь положительную динамику на плазмоферезе. Но мое мнение здесь такое: во впервых статьи все сравнивали пульстерапию гормонами 5 грамм суммарно, что сейчас вызывает много вопросов, так как в своем центре РС я использую до 10 грамм то необходимость в плазмообмене уже не возникает.
2. Противорецидивная терапия - доказано, что не работает. Есть ряд статей где пациенты получали каждый месяц плазмоферез, но эффект не превышал эффект ПИТРС. Своими словами, смысл сей процедуры вызывает соменения, тк "эффект" не стоит таких "хлопот".
ps: Вялотекущий рассеянный энцефаломиелит это супер

Inna11 · #3 17.12.2009, 15:11

Здравстуйте, доктор Евдошенко. Спасибо Вам за ответ. Я и сама не пойму в каких стадиях его назначают. Ну если диагноза толком нет, какие уж тут стадии. И еще, у нас пишут и говорят "плазмаферез" через "а". И во всех статьях и методичках так. Это неправильно? "Украинизм"?
Сама процедура называется "низкообъемный плазмаферез" - за один сеанс забирается около 500 мл крови. Центрифугируется при 2000 об. в течение 15 мин. Замещается физ. р-ром. В течение 2 нед. 3 процедуры, т.е. 1 раз в 5 дней.
Если можно, дайте ссылочки на статьи, уже страшно от нашей вопиющей неграмотности.

Dick · #4 17.12.2009, 19:47

Цитата:

Сообщение от Inna11

...который почему-то в историях болезни обзывают вялотекущим рассеянным энцефаломиелитом..

Видимо исходят из того, что если ОРЭМ процесс острый, то РС, будучи хроническим заболеванием, становится "вялотекущим"

Inna11 · #5 17.12.2009, 23:36

Вам смешно, а я тут работаю. Все-таки ссылку, если можно, киньте.

**Dr.Vad** · #6 18.12.2009, 00:27

Все же в мед. периодике отношение к плазмАферезу (аферезу плазмы) при РС не однозначное: американцы критикуют др. использования и опираются на собственные, где эффективность не показана/не доказана.

Plasmapheresis in acute attacks of multiple sclerosis: the cons.
Rostami AM.
J Clin Apher. 1991;6(4):205-6.

Японцы и немцы включают данную пероцедуру в арсенал лечения:

Apheresis therapy includes plasmapheresis and cytapheresis, and plasmapheresis includes plasma exchange (PE) and immunoadsorption plasmapheresis (IAPP). PE and IAPP are performed for MS treatment. PE has been established as a useful treatment for active phase MS. The efficacy of IAPP has been frequently reported, but no reports have been based on RCT.

Nippon Rinsho. 2008 Jun;66(6):1127-32. [The indication of steroid pulse therapy and apheresis therapy for multiple sclerosis]

---

In recent years, PE was also established as an escalation therapy for steroid-unresponsive relapses of multiple sclerosis, and thus has gained more widespread attention.

Еxpert Rev Neurother. 2009 Sep;9(9):1331-9. Plasmapheresis for neurological disorders.

~~Nachmed~~ · #7 18.12.2009, 08:33

Цитата:

Сообщение от Dr.Vad

...Все же в мед. периодике отношение к плазмАферезу (аферезу плазмы) при РС не однозначное: американцы критикуют др. использования и опираются на собственные, где эффективность не показана/не доказана.
s.

Ув. Вадим Валерьевич, а предмет критики американских коллег на, что опирается? В смысле на какие серъезные пообочные эффекты? И применяют ли они этот метод в педиатрии?

Evdoshenko · #8 18.12.2009, 08:50

То, что плазмоферез может уменьшить силу обострение это и так понятно

Вопрос то не в этом, вопрос в том, что большие дозы стеройдов как правило справляются с этим и не нужно заниматься плазмообменом. Действительность то получается следующая: вероятнее всего у доктора с Украины, называют плазмоферезом банальное выпускание 200 мл плазмы с заменой физ.раствором (ну это очень часто встречается

) и я уверен, что пациенты там если и имеют достоверный РС, то тяжесть релапсов у них не требует плазмообмена

У меня в центре (а это около 2500 пациентов с РС) мы используем и плазмоферез и все методы терапии, когда заходим в тупик и не снять обострение, но еще раз повторю больших доз стеройдов достаточно.
ps: И при этом если бы плазмоферез превышал эффект стеройдов, то мы бы его использовали с большим удовольствием как при ГБ

Inna11 · #9 18.12.2009, 10:55

Спасибо, Вадим Валерьевич! Даже смогла прочесть.
Уважаемый Евдошенко, я там написала 500 мл, что конечно, в 3 раза меньше, чем при полнообъемном. А при ГБ у нас вообще дексаметазон назначают или пульс-терапию медролом, а потом плазмаферез вышеописанным способом.

Evdoshenko · #10 18.12.2009, 20:43

Раз такая тема поднимается, пойду сделаю страничку другую

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Также уважаемые повелители фултекстов скиньте данные, для всеобщего обозрения размещу их на сайте. Заранее спасибо
1. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Inna11 · #11 18.12.2009, 20:50

Вот спасибо. Я там искала-искала... А оказывается не было.

**Dr.Vad** · #12 18.12.2009, 21:56

Цитата:

Сообщение от Nachmed

Ув. Вадим Валерьевич, а предмет критики американских коллег на, что опирается? В смысле на какие серъезные пообочные эффекты? И применяют ли они этот метод в педиатрии?

Плазмаферез как средство лечения РС у детей (5-8 сеансов за 10 дней), которые не отвечают на метилпреднизолон, упоминается в недавней публикации:

Multiple Sclerosis in Children
Seminars in Neurology Volume 28 February 2008
Issue 01
Multiple Sclerosis and the Spectrum of CNS Inflammatory Demyelinating Diseases

Примерно тоже говорится в европейском консенсусе для взрослых:

Patients with inflammatory demyelination, including patients with MS, who have not responded to treatment with methylprednisolone may benefit from plasma exchange treatment, but only about one-third of treated patients are likely to respond. This treatment regimen should probably be restricted to a subgroup of patients with severe relapses (level B recommendation). A randomized, controlled study specifically addressing the effect of plasma exchange in patients with severe relapses of MS not responding to methylprednisolone treatment would be desirable.

Eur J Neurol. 2005 Dec;12(12):939-46.
EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis relapses: report of an EFNS task force on treatment of multiple sclerosis relapses.
---
Американцы, полагаю, опираются на данные, что плазмаферез - недоказанное средство лечения стероид-резистентных форм РС, а значит относится к разряду экспериментальных, все публикации на эту тему у них мне недоступны (конца 80-х - начала 90-х), что бы можно было посмотреть как именно они аргументируют... Во всех недавних обзорах/семинарах о РС, написанных ими в этом тысячелетии, плазмаферез даже не упоминается...

~~Nachmed~~ · #13 19.12.2009, 08:10

Спасибо Вадим Валерьевич, все понятно.

ste_fan · #14 19.01.2010, 18:33

Vo Frantzii my ne ispolizuem plazmoferez v etom naznacenii

*Veral* · #15 24.01.2010, 18:23

Доброго времени суток, уважаемые коллеги! Я сам интенсивист, плазмаферезом стал заниматься совсем недавно и в настоящее время участвую в лечении пациентки с РС в возрасте 17 лет, которая болеет уже 2 года и в течение этих двух лет её не могут вывести в полную ремиссию, лечилась даже в РДКБ г.Москвы, где собственно и порекомендовали плазмаферез. При ухудшении ей периодически проводят пульс-терапию метипредом 1 грамм, вследствие чего у неё развился стероидный диабет, в течение 2х недель после пульса глюкоза крови выше 20 ммоль/л, затем постепенно нормализуется, она дружит с эндокринологом, получает инсулин. Вот как быть в этой ситуации, когда большие дозы стероидов противопоказаны - какие уж там 5-10 грамм метипреда? Нужен все-таки плазмаферез, или все же есть другие пути вывода в ремиссию? На сегодняшний день она получила 3-й сеанс плазмаобмена в объеме 1 ОЦП (2000 мл), запланировано 6 сеансов с интервалом в 1-2 дня в течение 2х недель, переносит нормально, правда в неврологическом статусе пока ничего не изменилось, но и хуже не стало.