|
#91
25.09.2010, 01:18
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#93
25.09.2010, 01:32
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#94
25.09.2010, 01:32
|
||||
|
||||
|
Цитата:
А теперь хочу спросить доктор, что для Вас является "клинически явно-понятно в диагностическом плане случаев СКЗ?" (это Ваша цитата) и как Вы клинически проводите дифф. диагностику с другими заболеваниями периферической нервной системы?
|
|
#96
25.09.2010, 15:11
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Другие Ваши переведенные ссылки JASON T. KOO, AND ROBERT M. SZABO. COMPRESSION NEUROPATHIES OF THE MEDIAN NERVE//JOURNAL OF THE AMERICAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND “Nerve conduction studies can provide objective evidence of impaired conduction, but standards vary widely.63 In general, distal motor latencies of more than 4.5 ms and distal sensory latencies of more than 3.5 ms are considered abnormal. Asymmetry of conduction between both hands of more than 1 ms for motor conduction or 0.5 ms for sensory conduction time also is considered abnormal. Nevertheless, a group of 12 medical researchers agreed by consensus that a positive electrodiagnostic test with absent symptoms cannot lead to a diagnosis of CTS (64). They were unable to agree on the diagnosis of patients with classic symptoms of CTS and negative electrodiagnostic findings "Исследования проводимости нерва может предоставить объективные доказательства нарушения проводимости, но стандарты меняются. В общем, дистальное моторное время проводимости более 4,5 мс и дистальное сенсорное время проводимости более чем на 3,5 мс считается ненормальным. Асимметрия проводимости между обеими руками более 1 мс для моторного времени проводимости или 0,5 мс для сенсорного времени проводимости также считается ненормальным. Тем не менее, группа из 12 медицинских исследователей согласились на основе консенсуса, что положительный тест электродиагностики, в случае если отсутствуют симптомы, не может привести к диагностике CTS (64). Они не смогли договориться о диагностике пациентов с классическими симптомами CTS и отрицательными выводами электродиагностики". А никто и не спорит, что у ЭНМГ есть своя чувствительность и специфичность. Данные приводились не раз (примерно 90%). Даже !хирурги кисти! согласились по-поводу высокого времени дистального проведения, что это ненормально. Опять же есть критерии (почему волнения у исследователей), с каким временем дистального проведения можно брать на операцию, а их "тормозит" закон и судебные издержки. И речь ведется именно в этой плоскости. Может нужно снизить порог до более низких цифр времени дистального проведения для оперативного вмешательства, это проблема может решаться в будущем. Но есть закон (опять же про золотой стандарт), и пока обязаны его выполнять все, если не хотят проблем. Вы же приводите якобы пример недостоверности ЭНМГ, хотя речь совсем не об этом.
|
|
#97
25.09.2010, 17:30
|
|||
|
|||
|
Цитата:
А как живут хирурги кисти в Штатах я хорошо знаю: когда ехал в такси по центру одного из штатовских городов по радио как раз передавали новости. Говорили о том, что в Питере хлеба осталось на 6 дней. Президент одного американского медицинского общества, которая меня и везла в клинику, спросила: это правда? А вечером того же дня я принимал участие в пати ( банкет по-нашему) в одном из исторических для США залов. А на следующий день подобное же состоялось на квартире у одного из ведущих мировых хирургов кисти. Так что, как живут американские хирурги кисти, видел собственными глазами и мог все прекрасно сравнить. Есть за что "биться"! Цитата:
Цитата:
|
|
#98
25.09.2010, 17:32
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#99
25.09.2010, 17:43
|
|||
|
|||
|
Цитата:
По поводу "золотых стандартов" у меня мнение негативное, тем более, что, как Вы уже читали, таких пока и на Западе нет. В нашей стране, слава богу, нет и подавно, так что нарушать мне нечего. Перед законом я чист и сам буду решать, кого и как лечить. По поводу специфичности и чувствительности электродиагностики и тех же провокационных тестов ( клиника) я уже говорил. Вот Вы приводите для ЭНМГ цифру 90%, а я приводил собственные данные про провокационные тесты, специфичность и чувствительность доходит до 98%. Другие исследователи ( я же давал ссылку на польских ученых) выдают данные о чувствительности и специфичности клинических тестов, достигающих более 93%. Так вот я и задаю вопрос, а зачем использовать электродиагностику, если она выходит дороже провокационных тестов и специфичность и чувствительность у нее ниже, чем у провокационных тестов? Если все понятно клинически, зачем "грузить" больного? Если непонятно, есть минимальные сомнения в клиническом диагнозе - тогда ДА.
|
|
#100
25.09.2010, 22:28
|
||||
|
||||
|
Цитата:
This guideline was developed in 2008 by Labor and Industries’ Industrial Insurance Medical Advisory Committee (IIMAC) and its subcommittee on Upper Extremity Entrapment Neuropathies. Acknowledgement and gratitude go to all subcommittee members, clinical experts, and consultants who contributed to this important guideline: IIMAC Committee Members Gregory T. Carter MD MS Dianna Chamblin MD – Chair G.A. DeAndrea MD MBA Jordan Firestone, MD PhD MPH Andrew Friedman MD Subcommittee Clinical Experts Christopher H. Allan MD Douglas P. Hanel MD Michel Kliot MD Lawrence R. Robinson MD Thomas E. Trumble MD Nicholas B. Vedder MD Michael D. Weiss MD Consultation Provided by: Terrell Kjerulf MD, Qualis Health Ken O’Bara MD, Qualis Health Scott Carlson MD Jeffrey (Jerry) G. Jarvik MD Эта рекомендация была разработана в 2008 году министерством труда и промышленности "Промышленно-страховой медицинский консультативный комитет (IIMAC) и его Подкомитет по верхней конечности провокация нейропатии". Признание и благодарность выражаем всем членам подкомитета, клиническим экспертам и консультантам, которые внесли вклад в эту важную методику руководящего положения (почти дословный первод): IIMAC Члены комитета Григорий Т. Картер MD MS Дианна Чемблин MD - председатель ГА DeAndrea MD Firestone MBA Иордании, MD PhD Фридман Андрей MPH MD Подкомитет экспертов клинической Кристофер Х. Аллан MD Douglas P. Ханел MD Клиот Мишель Д. Лоуренс Р. Робинсон Д. Томас Трамбл MD Николай Б. Веддер MD Майкл Вейсс Д. Д. Консультационный отдел здравоохранения: Террелл Кьерульф MD, Qualis O'Bara, Кен MD, Qualis, Скотт Карлсон MD Джеффри (Джерри) Г. Jarvik MD "A case definition for the presence or absence of CTS requires both appropriate symptoms and abnormal NCVs for the diagnosis.5 Appropriate symptoms include numbness, tingling, or burning pain in the volar aspects of one or both hands, especially noted after work or at night. Nocturnal symptoms are prominent in 50-70% of patients. Patients frequently awaken at night or early morning and shake their hands to relieve these symptoms. The location of these symptoms may be reported as involving the entire hand or localized to the thumb and first two or three fingers. A hand pain diagram has been validated for use in localizing sensory symptoms of CTS (appended to end of guideline).6 If the nerve symptoms are prominent only in the fourth and fifth fingers, a different diagnosis (e.g. ulnar neuropathy or C-8 radiculopathy) should be considered. Although burning pain is often prominent in the hands and palm side of the wrists, an aching pain may radiate to the medial elbow region or more proximally to the shoulder. Proximal symptoms, especially tingling in the radial hand combined with lateral elbow pain should raise questions about a possible C-6 radiculopathy. Findings on physical examination, signs, are frequently absent or non-specific. Hoffmann-Tinel’s sign (paresthesias radiating in a median nerve distribution with tapping on the wrist or over the median nerve) and Phalen’s sign (paresthesias radiating in a median nerve distribution within 60 seconds of sustained flexion of the wrist) are frequently described, but by themselves are not sensitive or specific for the diagnosis of CTS. Their presence may corroborate the presence of other clear neurologic symptoms. Likewise, non-specific symptoms, (e.g., pain without numbness, tingling or burning; “dropping things”) by themselves are not diagnostic of CTS. Effective April 1, 2009 Page 5 Signs that occur as CTS becomes more severe include decreased sensation to pin or light touch in the first three digits or weakness or atrophy of the muscles of the thenar eminence (especially the abductor pollicis brevis). Unlike Tinel’s or Phalen’s, the presence of thenar atrophy or weakness may suggest more acute or advanced nerve injury and perhaps the need for more aggressive treatment. Every effort should be made to objectively verify the diagnosis of CTS before considering surgery. Although some evidence is conflicted, it has been suggested that patients who have undergone carpal tunnel surgery with normal or near normal pre-surgical nerve conduction test results have poorer outcomes than those with electrodiagnostic evidence of median nerve entrapment across the carpal tunnel.7 In rare cases, a steroid injection can be performed into the carpal canal as a therapeutic and diagnostic challenge test. Patients noting a dramatic improvement in symptoms for weeks or months following the injection, but then having recurrence of symptoms, may be considered candidates for surgical carpal tunnel release (CTR). Patients with a negative response may be referred to an appropriate specialist (e.g., neurologist, orthopedist or physiatrist) for further diagnostic evaluation if warranted, or be followed for a 12-month period to monitor for neurologic findings that may develop. If CTS is not documented by clinical criteria and NCV testing, other clinical problems potentially related to work exposures (e.g. tendonitis) should be investigated and treated appropriately. It would also be important to rule out other neurologic causes of tingling in the hands. Referral to an appropriate specialist (neurologist, physiatrist) would be prudent in such cases. CTS is a common physiologic condition in pregnancy. This is theorized to be due to increased plasma volume and fluid retention that raise the pressure within the carpal tunnel. The symptoms of CTS often improve after childbirth. If they do not, other etiologies should be pursued. B. ELECTRODIAGNOSTIC TESTING (EDS) i. Nerve Conduction Velocity An easy-to-use worksheet for interpreting electrodiagnostic tests is available at the end of this guideline. The worksheet should be used only when the main purpose of the study is to evaluate a patient for CTS. It is critical to conduct NCV testing in the following situation: 1. The diagnosis of CTS is being considered, or 2. Patient is on timeloss for more than two weeks, or 3. Carpal tunnel decompression surgery is requested Conceptually, validation of the clinical diagnosis of CTS depends on the finding of slowing of sensory and/or motor fibers of the median nerve across the carpal tunnel. The nerve conduction study methods used to test for slowing should not be affected by temperature (either the temperature should be maintained over 32o C, or tests should be used that are not influenced by temperature). They should have a high specificity, good sensitivity, and high degree of reliability. Such tests should also minimize the possibility of age or polyneuropathy creating a misleading or false-positive result. This can often be accomplished usually by comparing the median nerve to another nerve across the same distance across the wrist. NCVs are highly sensitive and specific for CTS. If the patient has a positive clinical picture of CTS but the NCV results are negative, the physician should investigate other competing clinical diagnoses such as pronator syndrome, cervical radiculopathy or tendonitis. Less than 10% of patients with clinical CTS have normal NCV results.8 In these cases, the treating physician should be sure the most sensitive and specific NCVs are done. If not, a request for these tests should be made. In some cases of suspected CTS, the NCVs can be repeated. However, unless there is a significant intervening event or a substantial change in the clinical assessment, there should be a delay of at least one year before repeating the NCV test, as it is otherwise unlikely that a difference will be seen at a shorter time interval".
|
|
#101
25.09.2010, 22:29
|
||||
|
||||
|
Продолжение: Перевод
Случай определения наличия или отсутствия CTS требует и соответствующие симптомы и ненормальные электродиагностические данные для диагноза. Соответствующие симптомы включают онемение, покалывание или жжение в ладони в одну или обе руки, особенно после работы или в ночное время. Ночные симптомы занимают видное место у 50-70% пациентов. Пациенты часто просыпаться ночью или рано утром и жмут себе руки, чтобы уменьшить эти симптомы. Проявление этих симптомов можно чувствовать всей рукой или они локализованы в большом пальце или в первых двух или трех пальцах. Диаграмма сторон боли была утверждена для использования в локализации сенсорных симптомов CTS (приложение в конце руководящего приложения). Если проявления симптомов нерва видны только в четвертом и пятом пальцах, то это другой диагноз (например, локтевой невропатии или С-8 радикулопатии ) должен быть рассмотрен. Хотя жгучая боль часто локализуется в руке и ладони на стороне запястья, ноющие боли могут быть и в медиальной области локтя или более проксимально к плечу. Проксимальный симптомы, особенно покалывание в радиальном напрвлении в сочетании с боковыми болями в локоть должны поднимать вопросы о возможной C-6 радикулопатии. Выводы по физической экспертизе, признаки, часто отсутствуют или являются неспецифическими. Тест Hoffmann-Tinel's (парестезии, локализованные в среднем распределения нерва с отдачей на запястье или на срединный нерв) и признак Фален's (парестезии, локализованные в среднем распределения нерва в течение 60 секунд устойчивого сгибания запястья) часто описываются, но сами не чувствительны или специфичны для диагностики CTS. Их присутствие может подтвердить наличие других ясно неврологических симптомов. Кроме того, неспецифические симптомы (например, боль без онемения, покалывание или жжение; "падающие вещи") сами по себе не являются диагностическими критериями . Начиная с 1 апреля 2009 года Признаки того как CTS становится более серьезным заболеванием включают снижение ощущения к контакту или легкого прикосновения в первые три цифры (приводится таблица) или слабость или атрофия мышц тенара (особенно м. Brevis отводящая большой палец кисти). В отличие от Tinel или Фален's, наличие атрофия тенара или слабость может предложить более острый или расширенный признак повреждения нерва и, возможно, необходимо более агрессивное лечение. Все усилия должны быть сделаны, чтобы объективно проверить диагноз CTS, прежде чем рассматривать операции. Есть некоторые доказательства конфликта у пациентов, которые подверглись кистевой хирургии с туннельным синдромом с нормальной или почти нормальной предоперационным нервом по результатам проведенного испытания и имеют худшие результаты, чем те пациенты, с электродиагностическими доказательствами среднего захвата нерва через запястье ( мое прим.- обратите внимание на то о чем я раньше писал о здоровых людях в плане СЗК взятых на операцию). В редких случаях, инъекции стероидов могут быть выполнены в кистевой канал, для терапевтического и диагностических задач испытания (теста). Пациенты отметив существенное улучшение симптомов в течение недель или месяцев после инъекции, но затем с повторения симптомов, могут быть рассмотрены кандидаты для хирургического кистевого туннеля выпуска (CTR). Пациенты с отрицательной реакцией можно отнести к соответствующему специалисту (например, невролог, ортопед или физиотерапевт) для дальнейшей диагностической оценки, если это предписано, или следить за 12-месячный период для мониторинга для неврологических выводов, которые могут развиваться. Если CТS не была документирована клиническими критериями и ЭНМГ тестированием, дифферинцирована с другими клиническими проблемами, потенциально связанных с работой воздействия (например, тендинит) должны быть исследованы и обработаны соответствующим образом. Было бы также важно, чтобы исключить другие причины неврологических покалываний в руках. Направление к соответствующему специалисту (невропатолог, физиотерапевт), будет разумно в таких случаях. CTS является общим физиологическим состоянием во время беременности. Это теоретически, связано с увеличением объема плазмы и задержки жидкости, что повышает давление в запястье. Симптомы CTS часто улучшаются после родов. Если это не просходит, то другие этиологии должны быть предложены. В. ELECTRODIAGNOSTIC тестирование Проводимости нерва (скорости) интерпретация ЭМГ тестов доступны в конце этого руководства. Лист должен использоваться только тогда, когда основной целью исследования является оценка пациента для CTS. Это имеет решающее значение для проведения ЭНМГ тестирования в следующей ситуации: 1. Диагноз CTS рассматривается, или 2. Пациент на больничном более двух недель, или 3. Предлагается хирургическая декомпрессия Карпального канала. Концептуально, проверка клинического диагноза CTS зависит от нахождения замедленной скорости по сенсорной и / или двигательному волокнам срединного нерва через запястья. Исследования методов используемых для проверки на замедление проводимости нерва , не должно быть в зависимости от температуры (или температура должна быть сохранена на 32o С, или испытания должны быть использованы, которые не зависят от температуры). Они должны иметь высокую специфичность, обладать хорошей чувствительностью и высокой степенью надежности. Такие тесты также должны свести к минимуму возможность возраста или полинейропатию, состояния вводящие в заблуждение или ложно-положительный результат. Это часто может быть достигнуто путем сравнения обычно срединного нерва и локтевого нерва через такое же расстояние по запястье. ЭНМГ очень чувствительны и специфичны для CTS. Если пациент имеет положительную клиническую картину CTS но ЭНМГ результаты отрицательны, врач должен исследовать и другие конкурирующие клинических диагнозов, таких как пронатор синдром, шейная радикулопатии или тендинит. Менее 10% пациентов с клиническими CTS имеют нормальные ЭНМГ.8 В этих случаях, лечащий врач должен быть уверен, самый чувствительный и специфичный ЭНМГ тест сделали. Если нет, то запрос на эти исследования должны быть сделаны. В некоторых случаях подозрения на CTS, ЭНМГ тест может быть повторен. Однако, если не будет значительного вмешательства в текущее событие или существенного изменения в клинической оценке, должна быть задержка, по крайней мере один год, прежде чем повторять испытания ЭНМГ, так как в противном случае маловероятно, что разницу можно будет увидеть за короткий промежуток времени. Протокол (рабочий лист) ЭНМГ исследования с CTS можно посмотреть здесь на стр. 13. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Worksheet for Carpal Tunnel Nerve Conduction Studies Technique Abnormal values Right Arm Value (msec) Left Arm Value (msec) 1. Median motor distal latency (8cm) Note: if median motor distal latency is abnormal, then ulnar motor distal latency at 8cm must be WNL ( ≤ 3.9 msec.) > 4.5 msec 2. Median sensory distal latency 8 cm recorded (palm to wrist) OR 14 cm recorded (index, long, or ring finger to wrist) If either of these tests is used alone, at least one other sensory nerve in the ipsilateral hand should be normal. > 2.3 msec > 3.6 msec 3. Median – ulnar motor latency difference (APB vs. ADM) at 8cm > 1.6 msec 4. Median - ulnar sensory latency difference to digits (14cm) – index or long finger compared to ulnar recorded at the small finger, or median-ulnar difference recorded at the ring finger > 0.5 msec 5. Median - ulnar sensory latency difference across palm (8cm) > 0.3 msec 6. Median - radial sensory latency difference to thumb (10 cm) > 0.6 msec 7. Combined Sensory Index > 0.9 msec Переводить не буду, это для нейрофизиологов. Доктор, давайте будем подходить профессионально к диагностике СЗК, а не с точки зрения "а зачем это нужно?? и так сойдет". Я надеюсь, что не зря сижу здесь часами и перевожу статьи на русский, несмотря на нулевое одобрение со стороны ваших коллег. Но думаю, многие прочитав нашу переписку, сделали или сделают для себя выводы.
|
|
#103
01.10.2010, 08:38
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Вот неплохая статья про CTS [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Вот интересно про Phalen's test and Tinel's sign are usually performed when the history or physical examination raises the possibility of CTS. However, the utility of these maneuvers has been challenged recently (see Clinical Evaluation section, above, for a brief discussion of the limitations of these tests). ..поставлены под сомнение в последнее время или Phalen's test, the reproduction of hand symptoms following one minute of wrist ¯exion [Phalen, 1966] or Tinel's sign, an electric shock sensation radiating into the hand upon tapping the wrist [Dawson et al., 1990], are classically described physical examination ®ndings in carpal tunnel syndrome. However, the speci®city of these tests in particular, and of the physical examination as a whole, for diagnosis of CTS is poor. A number of studies have shown Phalen's test and Tinel's sign to be of limited utility to the clinician. [Katz et al., 1990; Katz, 1991; deKrom et al., 1990; Gellman et al., 1986; Gerr and Letz, 1998]. Their use, along with symptoms, however, may have some limited utility for improvement of the positive predictive value of clinical evaluation when electrodiagnostic studies (EDS) cannot be obtained .. для диагностики CTS оставляет желать лучшего. ..Их использование, наряду с симптомами, однако, может иметь некоторую ограниченную полезность для повышения положительных прогностических ценностей клинической оценки, когда electrodiagnostic исследования ЭНМГ не могут быть получены
|
|
#104
11.10.2010, 13:45
|
|||
|
|||
|
Уважаемые господа! Если вопрос в том, делать или не делать электронейромиографию при подозрении на ЗТС. То ответ - делать обязательно. Помимо высокой чувствительности и специфичности - поможет определиться с тактикой лечения, оценить динамику, и главное - избежать противопоказанного хирургического вмешательства при генерализованном страдании периферических нервов (например, при наследственной невропатии со склонностью к параличам от сдавления). Другое дело, что грамотных миографистов, хорошо знающих и неврологию, и все тонкости метода (а их и при исследовании срединного нерва в канале запястья достаточно - могут использоваться 7-8 методик) в стране - единицы. На Западе - их тоже не море. Помимо ЭНМГ в ряде случаев может быть полезно ультразвуковое исследование.
|
|
#105
14.10.2010, 17:46
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
Линейный вид
