Что лечить сначала?

thorn · #1 04.01.2012, 20:17

Вопрос: при наличии хронической окклюзии (субокклюзии) ПКА и симптомсвязанного проксимального поражения ПНА, необходимо ли сначала открывать ПКА или сразу решать проблему ПНА?
В разных учреждениях («школах») сталкиваюсь с похожей проблемой: сначала героически открыть ПКА, а потом заниматься ПНА…
Из объяснений смутно понял, что при закрытой правой лечить переднюю очень стремно. Как не-интервенциониста меня такой подход всегда пугает.

Это догма какая-то? Эзотерическое знание?

Если это в ситуации стабильной коронарной болезни?
При ОКС без подъема ST?
При ОКС с подъемом ST?
Пример: пациент 52 лет, клиника нестабильной стенокардии в течение нескольких дней. В день госпитализации наиболее интенсивный приступ (около 30 мин). Переведен к нам через 12 часов. КФК норма. Тропонин I 1.39 нг/мл.

ЭКГ во время приступа:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ЭКГ через 12 часов:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

КАГ (сорри за телефон):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Что делаем?

*Susanin* · #2 04.01.2012, 21:05

А точно тут окклюзия ПКА и к тому же хроническая? Коллатерализированы ли дистальные отделы ПКА?
Есть ли нарушения сократимости?

thorn · #3 04.01.2012, 21:09

Цитата:

Сообщение от Susanin

А точно тут окклюзия ПКА и к тому же хроническая?

Расценили, что сейчас симптом-связана ПНА. "выраженные диффузные изменения ПКА"...переток из ПМЖВ"

Цитата:

Коллатерализированы ли дистальные отделы ПКА?

Что снял...

Цитата:

Есть ли нарушения сократимости?

Нет.

yarter · #4 04.01.2012, 22:25

Мне кажется,что на представленных ЭКГ,совершенно четко определяется ИСА - ПКА.
Аргументы:горизонтальная депрессия ST в II,III,AVFV5,6 на ЭКГ,в момент приступа,которую мы не видим на ЭКГ вне приступа,хотя и нет возможности оценить динамику в III и V6,по причине их отсутствия.Дополнительно,мы видим инверсию з Т в V3-5 вне приступа и это навряд-ли можно объяснить чем -нибудь иным,кроме как имеющимся поражением ПНА. Т о по представленным ЭКГ достоверно судить о ИСА затруднительно и мы имеем следующую ситуацию:
10. *UA/NSTEMI и признаки высокого риска внезапной смерти или нефатального ИМ* Реваскуляризация нескольких коронарных артерий, когда инфаркт-зависимая артерия
не может быть точно определена.А(9)
Согласно - ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness
Criteria for Coronary Revascularization
Критерий высокого риска внезапной смерти и нефатального ИМ в данном случае является длительность приступа более 20 мин и повышение тропонина.Такая вот штука получается по гайдам

Поскольку жизнь данного пациента зависит целиком от состояния дел в ПНА,которая попутно является и донором коллатералей для ПКА,разумнее было бы начать с нее,тем более анатомические углы и характер поражения(локальный критический стеноз ср сег) вполне позволяют рассчитывать на успех.Возможно имеет смысл усилить ДДА,например IIB|IIIA блокатором,для исключения возможных рисков.Далее,отсрочено,2 этапом,выполнить реканализацию ПКА(еще раз оценив потребность в доп реваскуляризации объективными методами дообследования),благо сохраняется слабый пропульсивный антеградный кровоток,с более менее сносной визуализацией дистального русла и приемлемой анатомией,что также позволяет рассчитывать на относительный успех и этого вмешательства.Думаю,я избрал бы такой вариант

thorn · #5 05.01.2012, 08:14

Цитата:

Сообщение от yarter

на ЭКГ,в момент приступа,которую мы не видим на ЭКГ вне приступа,хотя и нет возможности оценить динамику в III и V6,по причине их отсутствия.

Залил не ту...извините. Вот:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

*audovichenko* · #6 05.01.2012, 09:49

А что сделали-то? Только ПМЖА открыли?

Мне кажется, что по ЭКГ несомненной симптом-определяющей артерией является ПКА (она кровоснабжает не только нижнюю, но и боковую стенку). Ангиографически потенциальный успех реканализации ПКА представляется высоким (правда, я бы на стала металлизировать артерию целиком даже в том случае, если после БАП останется большая перекалибровка между проксимальным и нижерасположенными сегментами).
Тем не менее, учитывая ангиографическую картину, реваскуляризировала бы оба бассейна одновременно, причем сначала ПКА как симптом-определяющую, а затем, в одну сессию, и ПМЖА.

yarter · #7 05.01.2012, 10:06

Если не разбивать ЧКВ на 2 этапа и чинить все одномоментно,то точно под прекрытием IIВ/IIIА,ибо риск тромбоза стентов сразу двух коронарных бассейнов высок и закончится наверняка печально(если случится).

thorn · #8 05.01.2012, 10:43

Цитата:

Сообщение от audovichenko

А что сделали-то? Только ПМЖА открыли?

Сделали ПКА и ПНА сразу, ПКА первой... С GPI (монофрам). Но не из-за того, что именно она инфарктсвязана, а из-за того, что вмешательство на ПНА при такой ПКА связано с высоким риском.
Собственно в этом и сабж. Наверно пример не слишком удачен из-за неоднозначности трактовки инфаркт-связанной артерии. Я честно говоря расценивал инфаркт связанность скорее на основании второй ЭКГ и почти hitсhed-up минус Т в прекордиальных, депрессия ST все-таки не элевация...
Ань, а при окклюзированной ПКА и симптом-связанном проксимальном поражении ПНА ты бы делала сразу ПНА?

*audovichenko* · #9 05.01.2012, 14:33

Цитата:

Сообщение от thorn

Ань, а при окклюзированной ПКА и симптом-связанном проксимальном поражении ПНА ты бы делала сразу ПНА?

Да, конечно. Правда, оговорюсь, что проксимальный сегмент проксимальному сегменту рознь. Если это скорее устье (т.е., с высокой вероятностью придется переходить на ствол) и клинически ситуация стабилизирована - АКШ будет предпочтительнее.

Кстати, в данном случае поражение ПМЖА вовсе не проксимальное

. Стандартный средний сегмент (отошли 2 ДВ и септалка, питающая ПКА). Так что если бы окклюзия ПКА была бы действительно старой и ЭКГ-изменения соответствовали зоне ПМЖА - можно было смело стентировать первым этапом только ПМЖА.

P.S. Кость, к вопросу об ЭКГ-изменениях. А совсем предыдущие ЭКГ есть?

*mizin1* · #10 05.01.2012, 20:13

Цитата:

Сообщение от thorn

Вопрос: при наличии хронической окклюзии (субокклюзии) ПКА и симптомсвязанного проксимального поражения ПНА, необходимо ли сначала открывать ПКА или сразу решать проблему ПНА?
В разных учреждениях («школах») сталкиваюсь с похожей проблемой: сначала героически открыть ПКА, а потом заниматься ПНА…
Из объяснений смутно понял, что при закрытой правой лечить переднюю очень стремно. Как не-интервенциониста меня такой подход всегда пугает.
Это догма какая-то? Эзотерическое знание? Если это в ситуации стабильной коронарной болезни? При ОКС без подъема ST? При ОКС с подъемом ST?

Отвечу, как я стараюсь поступать на примере такого поражения, т.е. стеноз более 90% ПНА в средней 1/3 и протяженная субокклюзия ПКА с неясным дистальным руслом, ЛОА и ствол ЛКА нестенозированы.

Стабильная стенокардия - одним этапом вначале ПКА, далее ПНА.
ОКС без подъема:
неясная локализация - одним этапом вначале ПКА, далее ПНА.
ишемия в бассейне ПКА - одним этапом вначале ПКА, далее ПНА.
ишемия в бассейне ПНА - одним этапом вначале ПНА, далее ПКА.
Первичная ангиопластика:
ишемия в бассейне ПКА - только ПКА, если не получилось, тогда ПНА.
ишемия в бассейне ПНА - только ПНА.

Это очень упрощенно.

Причины, по которым рентгенхирурги предпочитают открывать вначале ПКА могут быть следующие. При неудаче реканализации ПКА шансов получить полную реваскуляризацию с помощью КШ больше. При удаче - пациент получит полную реваскуляризацию сразу же, причем на ПНА можно использовать проводники и баллоны, только что использованные на ПКА, да и доступ один и пр. преимущества однократного вмешательства. Если мы ограничиваемся вмешательством только на ПНА у стабильного пациента, то пациент может на второй этап не попасть по понятным причинам, а это плохо. Если у нестабильного, то это, кажется, тоже неправильно, т.к. при ОКСБПСТ лучше устранять все поражения.

Надеюсь, я правильно понял ваш вопрос и не сильно отклонился от существующих рекомендаций. Не судите строго.

*audovichenko* · #11 06.01.2012, 12:30

Цитата:

Сообщение от thorn

совсем предыдущих нет совсем

Тогда не исключен такой оригинальный вариант, что субтотальный стеноз ПМЖА - старый, причина без-Q ИМ по передобоку, а окклюзия ПКА - острее не бывает, причина настоящего ОКС БПСТ.

yarter · #12 06.01.2012, 16:30

Цитата:

Сообщение от audovichenko

Тогда не исключен такой оригинальный вариант, что субтотальный стеноз ПМЖА - старый, причина без-Q ИМ по передобоку, а окклюзия ПКА - острее не бывает, причина настоящего ОКС БПСТ.

"Одобрялка" не работает на Анну Евгеньевну к сожалению.
За оригинальный вариант говорят: отсутствие развитых коллатералей из ПМЖА,сохраняющийся слабый антеградный пропульсивный кровоток по ПКА и соответсвующие изменения на ЭКГ.Да и реакция кардиомаркеров скорее объясняется некрозом в бассейне ПКА(ИМХО).

*drangio46* · #13 06.01.2012, 21:02

Цитата:

Сообщение от mizin1

Стабильная стенокардия - одним этапом вначале ПКА, далее ПНА.
ОКС без подъема:
неясная локализация - одним этапом вначале ПКА, далее ПНА.
ишемия в бассейне ПКА - одним этапом вначале ПКА, далее ПНА.
ишемия в бассейне ПНА - одним этапом вначале ПНА, далее ПКА.
Первичная ангиопластика:
ишемия в бассейне ПКА - только ПКА, если не получилось, тогда ПНА.
ишемия в бассейне ПНА - только ПНА.

В чем разница между "одним этапом" и "первичной ангиопластикой"?

*audovichenko* · #14 06.01.2012, 21:08

Понятие "первичная ангиопластика" (primary PCI) используется только в отношении ОКС ПССТ.

*drangio46* · #15 07.01.2012, 12:56

Если бы ПКА была бессимптомной, стоит тогда ее открывать?
Кроме этого, утверждение:

Цитата:

при закрытой правой лечить переднюю очень стремно

не совсем укладывается в голове. Если по нижней стенки был в прошлом трансмуральный инфаркт, то наличие коллатералей из ПМЖа не говорит, что эта зона такая же по функциональному состоянию как и передняя стенка. И как отразиться отсуствие ее кровоснабжения (при проблемах в передней) на общей насосной функци сердца, вопрос? Если там рубец, то наверно несильно.
Как вариант, при бессипмтомной правой - пластика ПМЖа первым этапом. Потом оценка жизнеспособности нижней стенки, и реканализация при необходимости?