Вопросы коллегам

[Chevychelov]

О значении ЭхоКГ для диагностики ЛГ можете почитать в гайде АСС/АНА 2009
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Перевод
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Уважаемые коллеги!
Гляньте тему, как вы думаете, ЖТ или не ЖТ?
http://forums.rusmedserv.com/showthr...=1#post1534545

[Dr_Bomgard]

Уважаемые коллеги,
В нашей больнице коронарные вмешательства стали выполняться не так давно, в течение последнего года. В процессе работы возникли вопросы:
1. При остановке сердца "на столе", на время реанимационных мероприятий необходимо ли извлекать проводник/катетер из коронарной артерии? Если оставлять инструмент, не может ли это привести к диссекции артерии?
2. Не смог найти рекомендаций по ведению больных с Killip 3, нуждающихся в ЧКВ. Логика подсказывает, что их всех необходимо интубировать и дальше вести на ИВЛ? А как на практике? Пока с этим не сталкивались, но столкнемся обязательно.

[audovichenko]

Сообщение от Dr_Bomgard

1. При остановке сердца "на столе", на время реанимационных мероприятий необходимо ли извлекать проводник/катетер из коронарной артерии?

Что Вы имеете виду конкретно?
ФЖ, возникшую в результате "заклинивания"? Тогда катетер, естественно, следует удалить (и есть вероятность, что ритм восстановится спонтанно).
Реперфузионную ФЖ, возникшую у пациента с ОКС с подъемом ST после восстановления кровотока? Нужно просто восстановить ритм электрокардиоверсией и продолжить ЧКВ; инструменты удалять не имеет смысла и опасно в плане сложностей с повторной реканализацией.
Или нарушения ритма и/или проводимости в результате окклюзии артерии или no-flow? Тогда нужно продолжать пытаться восстановить кровоток по артерии - до последнего, прямо на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий.
Короче говоря, больше полагайтесь на своих рентгенохирургов - мне кажется, что Ваш вопрос был вызван недоверием к их действиям во время реанимационных мероприятий.

2. Не смог найти рекомендаций по ведению больных с Killip 3, нуждающихся в ЧКВ. Логика подсказывает, что их всех необходимо интубировать и дальше вести на ИВЛ?

Вообще-то логика Ваша не совсем верна - инвазивная ИВЛ является последним звеном в мероприятиях по купированию кардиогенного отека легких.
Впрочем, на первых порах будет проще делать так, как обычно это принято у Вас в лечебном учреждении. В ОРиИТ клиники кардиологии 1 МГМУ, например, не принято интубировать всех подряд - в большой части случаев отек легких у больного ИМ хорошо купируется сочетанием морфина, салуретиков, нитратов и кардиотоников; при необходимости - с дополнением в виде неинвазивной ИВЛ.

[Dr_Bomgard]

Сообщение от audovichenko

Короче говоря, больше полагайтесь на своих рентгенохирургов - мне кажется, что Ваш вопрос был вызван недоверием к их действиям во время реанимационных мероприятий.

Дело не в доверии или недоверии. Хотя, Вы правы, их тактика - это не мое дело. Я им и раньше доверял, а после Ваших слов - ну совсем расслабился

Мне же важнее второе. И то, что ИВЛ необходимо всем больным с отеком легких - мне такое и в страшном сне в голову не приходило. Мой вопрос про другое. Больной с Киллип 3 чаще всего находится в ортопноэ. В таком положении чтобы оперировали - я не видел. Как сделать так, что бы больной с ОСН лежал? Первый вариант - начать лечить по известной схеме (морфин, диуретики, нитроглицерин, кардиотоники, кислород) и ждать. Полегчало - повезли в операционную. А сколько ждать? Часто это не прогнозируемо. А потом на столе одышка может и рецидивировать. И что, прерывать операцию?
Второй вариант (ИВЛ и в операционную) я не видел. Хотелось бы знать - это практикуется где нибудь? Или есть другой выход?

[audovichenko]

Да, тогда ИВЛ - и в операционную. Это в том случае, если Вы отчетливо не видите улучшения от консервативных мероприятий, потому что, естественно, и реаниматологу проще работать у себя "дома", и рентгенохирургу не очень удобно, когда с пациентом постоянно что-то происходит.
Но успешная ЧКВ в данном случае может восстановить сократимость - и, соответственно, внести свой весомый вклад в купирование острой НК. Поэтому приходится мобилизовывать все резервы .

Из врачей, присутствующих на Форуме, самый большой опыт в таких вещах - у dmblock. Надеюсь, что он скоро тоже подключится к дискуссии.

[VIAlena]

Сообщение от Dr_Bomgard

Больной с Киллип 3 чаще всего находится в ортопноэ. В таком положении чтобы оперировали - я не видел. Как сделать так, что бы больной с ОСН лежал? Первый вариант - начать лечить по известной схеме (морфин, диуретики, нитроглицерин, кардиотоники, кислород) и ждать. Полегчало - повезли в операционную. А сколько ждать? Часто это не прогнозируемо. А потом на столе одышка может и рецидивировать. И что, прерывать операцию?
Второй вариант (ИВЛ и в операционную) я не видел. Хотелось бы знать - это практикуется где нибудь? Или есть другой выход?

Все-таки, когда отек легких на фоне повышенного или нормального давления и ортопноэ - вернее, наверное, начать консервативное лечение, а там уже на морфине, нитроглицерине (и пр.) скорее всего и одышка значительно уменьшится, и больной успокоится и через определенное время сможет лежать, тогда в рентгеноперационную вместе с капельницей, а там в любом случае реаниматолог будет контролировать ситуацию. Если отек легких и низкое АД - это все же самая неблагоприятная ситуация, и вывести из отека легих на фоне кардиогенного шока достаточно сложно, да и как правило такие больные нормально лежат (у них скорее нет сил вообще особо шевелиться) - чем быстрее провести ЧКВ - тем лучше, и эффект от реваскуляризации бывает впечатляющий именно у таких больных.
Насчет ИВЛ - подключусь к ожиданию ответа dmblock. Все-таки, наверное, на практике это чаще при Killip IV. В нашем учреждении не практикуется по разным причинам.

Насчет рекомендаций: таблицы по лечению ОСН и ангиографии из рекомендаций по ОКСспST ESC 2008
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr_Bomgard]

Насчет ИВЛ - подключусь к ожиданию ответа dmblock

.

Из врачей, присутствующих на Форуме, самый большой опыт в таких вещах - у dmblock. Надеюсь, что он скоро тоже подключится к дискуссии.

Приведите Вия!

[thorn]

Сообщение от Dr_Bomgard

Больной с Киллип 3 чаще всего находится в ортопноэ. В таком положении чтобы оперировали - я не видел. Как сделать так, что бы больной с ОСН лежал? Первый вариант - начать лечить по известной схеме (морфин, диуретики, нитроглицерин, кардиотоники, кислород) и ждать. Полегчало - повезли в операционную. А сколько ждать? Часто это не прогнозируемо. А потом на столе одышка может и рецидивировать. И что, прерывать операцию?
Второй вариант (ИВЛ и в операционную) я не видел. Хотелось бы знать - это практикуется где нибудь? Или есть другой выход?

Да, на ИВЛ пациенты подаются в рентгеноперационную. Не часто, но бывает... Сколько ждать эффекта от консервативного лечения, наверно никто точно не скажет... Это пятой точкой чувствуется. У Вас всегда свободна cathlab и рентгенхирурги радостно распахивают двери? Пока в ночи сестры проснутся и накроются - пройдет определенное время. Этого хватает, чтобы определиться. Скорее всего, пациента с STEMI и Killip III - IV придется интубировать и работать на ИВЛ...имхо.

[Dr_Bomgard]

Сообщение от thorn

Сколько ждать эффекта от консервативного лечения, наверно никто точно не скажет...

У Вас всегда свободна cathlab и рентгенхирурги радостно распахивают двери?

Cathlab у нас хоть и лучшая во Вселенной , но свободна не всегда.

Немного поразмыслив, представил себе идеальную ситуацию:
Больной с STEMI/NSTEMI и Киллип 3, поступает в приемный покой. Cathlab свободна. Рентгенхирурги готовы. Значит у нас есть максимум 90 минут от поступления до раздувания баллона. Вычел приблизительное время на транспортировку, перекладывания, интубацию и некоторые технические моменты - получил, что на стабилизацию больного у нас будет приблизительно 60 минут.
То есть даже при положительной динамике, но сохранении умеренно выраженного ортопноэ через час придется перевести на ИВЛ - и в cathlab?

[audovichenko]

А что такое "умеренно выраженное ортпное"? Я несколько раз работала (лучевым доступом) в ситуации, когда больному на операционном столе создавали положение туловища ~ под 30% (посредством подкладывания под спину подушки).

[Susanin]

Сообщение от Dr_Bomgard

Cathlab свободна. Рентгенхирурги готовы. Значит у нас есть максимум 90 минут от поступления до раздувания баллона.
...
То есть даже при положительной динамике, но сохранении умеренно выраженного ортопноэ через час придется перевести на ИВЛ - и в cathlab?

А почему вы не рассматриваете вариант взять этого больного сразу в катлаб, уже там параллельно "лечить" и артерию открывать?

[Dr_Bomgard]

А что такое "умеренно выраженное ортпное"? Я несколько раз работала (лучевым доступом) в ситуации, когда больному на операционном столе создавали положение туловища ~ под 30% (посредством подкладывания под спину подушки).

"умеренно выраженное ортпное" - это конечно общая фраза, но я имел в виду, что больного все еще нельзя положить горизонтально, но с приподнятым головным концом он уже лежит спокойно, пожалуй 30% будет и достаточно.

Сообщение от Susanin

А почему вы не рассматриваете вариант взять этого больного сразу в катлаб, уже там параллельно "лечить" и артерию открывать?

Т.е., больного доставлять не в БИТ, а сразу в катлаб (у нас они территориально разобщены)? И лечить и ждать уже там? У Вас именно так поступают?

[Susanin]

У нас катлаб и интенсив расположены в одном корпусе, на одном этаже, но между ними около 100 метров, 3 поворота и несколько дверей.
Есть стол свободен, то скорая при ясных показаниях везет сразу в катлаб и мы принимаем больного уже параллельно перекладывая его на стол, пожалуй, в любом состоянии. У нас есть ИВЛ, все медикаменты, контрапульс, чего ждать в интенсиве?

[dmblok]

По моему мнению тема поднятая Dr_Bomgard очень интересная. Спасибо за приглашение к дискуссии. Извините за задержку с ответом.

Действительно постоянно идет внутренняя борьба между необходимостью немедленной доставки такого тяжелого пациента в рентгеноперационную и желанием максимально подготовить больного к вмешательству.

Наверное имеет смысл говорить только об идеальных условиях, когда "всегда свободна cathlab и рентгенхирурги радостно распахивают двери" - учесть все местные особенности довольно трудно.

Коллеги в принципе уже высказались по теме, от себя хотел бы отметить лишь пару моментов, отнюдь не претендуя на истину:

Несмотря на то что многие современные ренгеноперационные отлично оборудованны, я бы предпочел, что бы в случае поступления такого тяжелого больного с ОКС+ОЛЖН, первый контакт кардиолога с пациентом произошел в БИТе. В пользу этой тактики есть несколько моментов. Например, мы при поступлении делаем всем больным ЭХО - это занимает лишь несколько минут, но дает очень ценную информацию, в том числе и о причине сердечной недостаточности и помогает определиться с дальнейшими планами. Делать ЭХО в катлабе крайне неудобно, даже если там есть прибор. Начинать ИВЛ, так же значительно проще в БИТе. Больной в ортопноэ на ренгеноперационном столе выглядит нелепо. А даже кратковременный перевод его в горизонтальное положение может закончится фатально. Однажды уже подробно обсуждалось, что ряд больных с ОЛЖН требуют осторожной интубации в сознании, без изменения положения тела и введения больших доз седативных препаратов и миорелаксантов. Подобные манипуляции в катлаб крайне затруднительны. Существуют и другие значимые резоны. Подобная тактика в отношении таких тяжелых больных на 10-20 мин задерживает поступление больного в рентгеноперационную, но door-to-balloon time может даже уменьшится, по понятным причинам.

В общем случае, мне кажется, что при сохранении дифференцированного подхода, показания для ИВЛ у больных ОКС+ОЛЖН, которым планируется ЧКВ, следует расширить по сравнению с текущей практикой. Например, существуют больные, у которых клинические признаки НК при поступлении выражены умеренно, однако длительное лежание в горизонтальном положении, стресс от процедуры, нагрузка контрастным веществом(?) и тд, могут привести к отеку легких в ренгеноперационной. Таким больным имеет смысл, на мой взгляд, заблаговременно начать ИВЛ. Я не готов сейчас предметно рассмотреть алгоритм показаний для этой процедуры. По-видимому следует ориентироваться на совокупность объективных данных.
Отдельной группой стоят больные с разрывами (еще один пункт в пользу обязательного ЭХО при поступлении). Ожидать у таких больных благоприятного течения ОЛЖН не приходится, даже при исходно скромной клинической картины. Своевременное начало ИВЛ у таких больных, может предотвратить кучу проблем.

Многие компетентные люди, считают что наличие у пациента с ОКС клиники КШ, является облигатным показанием к ИВЛ даже при отсутствии признаков отека легких. Мне кажется это обоснованным.

Буду рад попытаться ответить на какие-либо частные вопросы по теме или конкретному клиническому примеру.