Интересный случай-неврология?

[Apxumed]

Уважаемые коллеги! Прошу Вашей помощи в постановке диагноза.
Юноша, 21 год. Заболел 3 года назад. После перенесенного тонзилита появилась слабость в ногах, руках, ноющие боли в грудном, поясничном отделах позвоночника. Чуть позже присоединилась повышенная потливость стоп, ладоней, субфебрилитет (37,5-37,8). Проходил обследование у терапевта.
OAK: Нв 137, эр.4,5, лейк.4,0, э 1, п 1, с 59,л 34, м 5, СОЭ 3.
ОАМ: белок 0,066, 1021, лейк.3-2-4, эп.2-2-3. Повторный ОАМ - норма.
Биохимия крови: общ.белок 75, мочевина 3,7, мочев.кислота 0,283, креатинин 98, креатинкиназа 68, глюкоза 4,83, холестерин-4,44, ТАГ 1,01; ЛДГ 0,95; ГГТ 28; щелочная фосфатаза 93; билирубин общ.10,2, ACT 0,36, АЛТ 0,4, кальций 2,37; натрий 146, калий 4,3; хлор 109, С-р.б.+, РФ отр.
Гормоны крови:Т3 свободный - 4.8; Т4свободный -15.2; ТТГ -1.09;
АТ-ТГ -1.1; АТ-ТПО -0,2.
УЗИ почек, печени, селезенки - патологии не выявлено.
Золотистый стафилококк в мазке из зева от 27.11.08.
Дз:пролапс митрального клапана с минимальной митральной регургитацией, Но. Нейроциркуляторная астения. Инфекционная полимиелорадикулоневропатия. Лечение без эффекта.
Неврологическое отделение:
ЭНМГ:признаки супресегментарной недостаточности с обеих сторон. Симптомы вегето-сенсорной терминальной полиневропатии. Отмечены признаки умеренно выраженного нарушения нервно-мышечной передачи по типу миастенического синдрома.
Дз: астено-вегетативный синдром на фоне резидуальной перинатальной энцефалопатии и перенесенной нейроинфекции. Лечение(мексидол, афабазол, геримакс-энерджи, луцитам, нейромидин)
Консультация кардиолога: по данным ЭКГ, ЭхоКГ, данных за органическую патологию сердечно-сосудистой системы нет.
02.2009. На фоне проводимого лечения ЭНМГ:отмечена положительная динамика параметров проведения по периферическим нервам рук. Отмечен регресс Н-рефлексас левой руки. Сохраняются признаки нарушения нервно-мышечной передачи по типу миастенического синдрома (нарос инкремент(врабатывание) – возможно, необходима коррекция дозировки нейромидина?)
03.2009 МРТ гол. мозга:признаков за очаговую патологию суб и суправентрикулярных отделах вещества головного мозга не выявлено. MP-картина наружной, умеренной, регионарной гидроцефалии.
МРТ шейный отдел, поясн. отд - очаговой патологии не выявлено.
ЭЭГ: признаки дисфункции диэнцефальных структур головного мозга. Локальной и пароксизмальной патологической активности не выявлено.
12.2009. Выписка (см. вложение)Выписка из истории болезни.doc
02.2010. Обследование в РАМН ГУ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НЕВРОЛОГИИ: При проведении ЭНМГ данных за полиневропатию не получено. Проводящая функция всех исследованных двигательных и чувствительных нервов не нарушена. Данных за радикулопатию нет. Учитывая жалобы больного, носящие общий характер, стойкий субфебрилитет, отсутствие неврологических и нейрофизиологических признаков полиневропатии, рекомендована консультация врача-инфекциониста.
05.2010. ДЗ: хроническая стафилококковая инфекция: хронический тонзиллофарингит, стафилодермия. ОАК, ОАМ, Б/х без патологии.
Мазок из носоглотки: сапрофитные нейссерии, альфа-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк в высоких титрах.
Кровь на стерильность от 24.02.2010 г - нет роста аэробов, факультативных анаэробов, грибов.
Геп. В, С, РВ, ВИЧ, токсопл, ЦМВ, ВПГ, хлам, микопл отрицат.
УЗИ печени: гепатомегалия, диффузные изменения в печени.
На фоне антибактериальной терапии общее состояние пациента улучшилось, местные проявления стафилококковой инфекции уменьшились, но вновь появилась и стала нарастать слабость в мышцах.
Подвожу итог: в мае 2010 проведена МСКТ.
Исследование выполнено по программе 2.5/2.5 мм
Легочная ткань без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. Прослеживаются просветы бронхов до сегментарных разветвлений. Листки плевры тонкие, жидкости в плевральных полостях не определяется. Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Признаков лимфоаденопатии не выявлено. Состояние вилочковой железы соответствует возрасту пациента; у верхнего полюса вилочковой железы визуализируется участок уплотнения округлой формы (образование?) с достаточно четким контуром, размером 12x16x24мм, накапливающее контрастное вещество от 28Hu до ЗЗ Hu.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Образование вилочковой железы (тимома?). Рекомендовано дообследование для исключения миастении.

МСКТ органов брюшной полости.
Исследование выполнено по программе 1.25/1.25мм с внутривенным контрастированием (введено 100мл омнипака со скоростью 3 мл/сек, согласие пациента получено, осложнений не выявлено.
Печень обычной формы, размеров и положения. Контур печени ровный, четкий. В 4 сегменте визуализируется мелкая (12мм) гем ангиома; структура других отделов печени однородная, внутрипеченочные протоки не визуализируются. Ворота печени дифференцированы, диаметр воротной вены 12 мм.
Желчный пузырь с перегибом в шейке, стенки его не утолщены, содержимое однородное, конкрементов не содержит. Селезенка не изменена. Диаметр селезеночной вены 10 мм.
Поджелудочная железа расположена типично, форма и строение железы обычные. Контуры железы четкие. Размер железы в головке- 22 мм, теле- 15мм и хвостовой части - 14 мм. Парапанкреатическая клетчатка не изменена.
Почки обычной формы, размеров и положения. Кортико-медуллярная дифференциация четко выражена. Накопление и выведение контрастного вещества своевременное. Чашечно-лоханочная система не деформирована; лоханки размером 19мм. Левый мочеточник визуализируются на всем протяжении исследования, правый фрагментарно. Почечные артерии имеют типичное отхождение; слева - двумя ветвями; признаков окклюзии не выявлено. Надпочечники типично расположены, не увеличены. Магистральные сосуды обычного калибра. Признаков лимфаденопатии не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости нет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Гемангиома печени.
Эффективная доза облучения: 37,45 мЗв.
Часть снимков прилагаю, если нужно выложу еще SE000003.zip
2010-2011 без диагностики
На сегодняшний день у пациента сильная слабость во всем теле, боль в мышцах и пазухах носа, прибавка в весе 15 кг, сильная потливость и жажда, ознобы и из объективного субфебрилитет 37,5. Отеков нет. При приеме антибиотиков температура нормализуется, со слов пациента несколько уменьшается мышечная слабость во всем теле.
10.2011 повторное МСКТ, к сожалению снимков нет, только заключение:
Легкие расправлены, без очаговых и инфильтративных изменений.
В плевральных полостях жидкости, газа не определяется. Просветы трахеи и главных бронхов свободны, лимфоузлы не увеличены. Перикард не утолщен. Средостение не смещено. В верхнем этаже переднего средостения (проекция вилочковой железы) определяется дополнительное объемное образование округлой формы, с четкими контурами, размерами 20x14x24 мм., плотностью + 28 ед.Ни. При в/в контрастном усилении данное образование повышает свою плотность до + 34 ед.Ни. При КТВР других ' дополнительных данных не выявлено.
Костно-деструктивных изменений со стороны ребер не определяется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ; Объёмное образование верхнего этажа переднего средостения (тимома).
P.S. По сравнению с исследованием от 16.06.2010г. без динамики.
Уважаемые коллеги, ко мне обратилась мать этого пациента, уже с потерей надежды, т.к. врачи обследовавшие его,больше не знают, что делать дальше. Насколько я понимаю висит в воздухе диагноз миастении, с чего начать его исключение?
Крайне смущает субфебрилитет при абсолютно нормальных (за 3 года их было не мало) общих анализах крови. Кроме того при нахождении пациента в южных широтах ему становится лучше, проходит слабость, уходит температура. На данный момент из дома пациент вообще не выходит, даже когда слабость отпускает. Консультации психиатра не было.

[Alex_Rogozhin]

Мне кажется диагноз миастении здесь как раз менее всего вероятен. Самым простым способом проверить (в Российских условиях) является подкожное введение 2,0 мл прозерина с оценкой силы до ведения и через 30 минут после. Исследование декремент теста позволяет подтвердить диагноз, если выявляется декремент, но не опровергнуть его если нарушения не выявляются.
Если от антибиотиков становится легче, то логично искать инфекцию, наверное даже несмотря на нормальные анализы крови. Как объяснить нормальные анализы крови я не знаю. А 05.2010 когда поставлен диагноз стафилококковой инфекции анализы тоже были хорошие? А боль в пазухах носа привела к тому чтобы их обследовать?

[Melnichenko]

Этот случай разбирали на форуме Эббот , мы с Яной порекомендовали обратиться сюда- с просьбой к Евгению посмотреть снимки ..

[FRSM]

Г.А., спасибо. На имеюшихся снимках демонстрированы нормальное нижнее средостение и верхняя половина печени.

Зоны интереса, увы, нет.

[Melnichenko]

Значит , ждем зону ..

[Apxumed]

Уважаемые коллеги! Спасибо за Ваше внимание.
Выкладываю следующую серию снимков (я так понимаю в них и должна быть зона интереса).
44-77.zip
78-105.zip
106-114.zip

[Apxumed]

Сообщение от Alex_Rogozhin
когда поставлен диагноз стафилококковой инфекции анализы тоже были хорошие? А боль в пазухах носа привела к тому чтобы их обследовать?

В тех анализах, что у меня на руках, кровь при данном диагнозе совершенно спокойная, но я не уверена, что в этот момент не было приема антибиотиков. Вот анализ: 30.04.2010 г. НЬ - 158 г/л, эр.- 5,21х109, ц.п. -0.9, гематокрит - 52%, ретикулоциты - 6%0, тромбоциты - 70/1000, - 364 тысячи, Le -8,3 хЮ9, с- 70 , лф- 25, м-5, СОЭ-8 мм/час.
Длительность кровотечения - 1мин. 45 сек, свертываемость крови - начало: 1 мин 50 сек, конец - 3 мин 50 сек.
Был сделан Rg снимок костей и пазух носа - без патологии. Каким еще образом можно обследовать пазухи?

[FRSM]

"А Германа всё нет...."

[Alex_Rogozhin]

Сообщение от Apxumed

Был сделан Rg снимок костей и пазух носа - без патологии. Каким еще образом можно обследовать пазухи?

У данного пациента больше ничего и не надо. Видимо просто пропустил в вашем первом посте.
Можно еще вопрос? Кроме антибиотиков ему от каких-нибудь других лекарств становилось легче?

[Apxumed]

"А Германа всё нет...."

К сожалению это все снимки, что предоставил мне пациент. Надо значит поискать, не могли же записать только часть диска!?

Кроме антибиотиков ему от каких-нибудь других лекарств становилось легче?

Как утверждает пациент сейчас он добавил к антибиотикам дротавирин гидрохлорид и ему стало лучше
Я вообще склоняюсь к мысли нет ли здесь психосоматики, но вместе с тем страшно пропустить что-то действительно редкое.

[CaSu]

Сообщение от Apxumed

К сожалению это все снимки, что предоставил мне пациент. Надо значит поискать, не могли же записать только часть диска!? Как утверждает пациент сейчас он добавил к антибиотикам дротавирин гидрохлорид и ему стало лучше
Я вообще склоняюсь к мысли нет ли здесь психосоматики, но вместе с тем страшно пропустить что-то действительно редкое.

Если полностью исключите миастению и Ламберта, то скорее у него синдром хронической усталости, при котором помогают TCA в небольших дозах, а так же антибиотики. Вы же знаете пациента, значит можете сказать есть ли у него депрессия, потому что есть атипичные формы,когда человек набирает вес, воду пьет, еще какой-нибудь ерундой занимается. Ну а то что он но-шпу добавил и ему легче стало, как-то больше укрепляет в мысли по поводу СХУ. Если все исключите, то Попробуйте L-триптофан, кларитромицин, NSAIDs
А чтобы не пропустить что-то действительно редкое, (я не сторонник этого), если ему денег не жалко, пускай ПЭТ скан сделает, ну это уже так на грани с дуротой

[ErickRed]

Стесняюсь спросить, а дифф.диагноз ангины с дифтерией проводился? Мазки на БЛ брались? Вакцинальный и эпид. анамнез уточнялся? Сроки возникновения парезов после "тонзиллита"?

[Melnichenko]

Идеи о психосоматике высказаны были еще на форуме Эббот - да обещанное образовнаие хотелось увидеть ..

[Apxumed]

Сообщение от CaSu

Если полностью исключите миастению и Ламберта

С чего начать исключение? Достаточно будет проведения прозериновой пробы? Или сразу в Москву для определения анализа крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам?

[Apxumed]

Сообщение от ErickRed

Мазки на БЛ брались?

Да мазки брались, результаты: сапрофитные нейссерии, альфа-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк в высоких титрах. Была выявлена чувствительность к линкомицину и оксациллину, после лечения самочувствие улучшилось.

Сроки возникновения парезов после "тонзиллита"?

Через месяц

Вакцинальный и эпид. анамнез уточнялся?

Эпид.анамнез без особенностей. Вакцинальный уточню.